我国三甲医院医疗损害责任纠纷现况分析

■ 董圣洁 施贞夙 李国红

近年来，医院将“以患者为中心”理念融入医疗管理的各个环节，医疗可及性和质量进步显著[1]，但医疗损害责任纠纷案例数量并未减少。相对于其他等级的医疗机构，尽管三甲医院诊疗水平高，但是其就诊患者的疾病复杂性也高，诊疗和救治难度大，因而更容易成为医疗损害责任纠纷的高发地[2-5]。本研究以全国范围的三甲医院为研究对象，通过对其医疗损害纠纷大样本分析，准确把握医疗纠纷的发生与分布现况，查找医疗纠纷的发生原因与高危因素，为科学地防控医疗纠纷、提升患者安全提供些许建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

作者从全国1100余所三级甲等医院中选取样本。以历年入选4大医院排行榜的351所医院为例。4大排行榜包括中国医院排行榜（复旦版）、中国医院科技影响力排行榜（中科院）、中国最佳临床学科评估排行榜（北大版）、中国顶级医院排行榜（艾力彼）。在“北大法宝”数据库中(http://www.pkulaw.cn/)以每所医院名称为关键词检索，限定“医疗责任损害”为案由，下载判决时间为2008年1月1日至 2018年12月31日的判决书。下载时间为2019年6月18日至2019年6月20日。确定纳入与排除标准：(1)排除调解、撤诉、驳回、重复的案件；(2) 排除医院责任以及损害结局、索赔金额、赔偿金额等重要信息缺失的案件；(3)排除二审案件对应的一审案件，再审案件对应的一审案件及二审案件，确定最终样本6 610例。

1.2 研究方法

主要采用案例分析方法。由专业人员设计调查问卷，用来收集案例的一般情况，包括年份、发生科室、患者信息、医院信息、解决方法、纠纷中存在的医疗过失行为、是否造成患者损害等方面。专业人员对19名数据录入员进行为期1天的培训。培训内容涉及医疗纠纷判决书的内容、研究工具的使用和保密程序，并给数据录入员发放详细的指导手册。每份判决书的平均录入时间为10分钟，由1名数据录入员单独进行。为了测试录入过程的可靠性，20%的判决书由2名数据录入者进行双重录入。双重录入的问卷填写不一致之处，经过小组讨论后最后确定。

1.3 统计学方法

使用EpiData 3.1软件进行数据录入，采用SPSS 24.0软件进行统计分析。主要采用案件数和构成比进行统计描述，采用中位数和四分位间距来描述赔偿金额的集中趋势。组间比较采用独立样本非参数检验（Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验）和卡方检验。所有P基于双侧检验和0.05的显著性水平，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

351所三甲医院涉及30个省，74个城市。根据区域来划分，西北地区22所，东北地区25所，华北地区87所，华中地区28所，华东地区126所，华南地区40所，西南地区23所。

在6610例医疗损害纠纷资料中，根据年份来划分，2008年19例（0.3%），2009年71例（1.0%），2010年9 0例（1.3%），2011年9 7例（1.5%），2012 年121例（1.8%），2013年256例（3.9%），2014年932例（14.1%），2015年1025例（1 5.5%），2016年977例（14.8%），2017年1 624例（2 4.6%），2018年1402例（21.2%）。根据审理程序来划分，一审案件3 702件（56.0%），二审案件2 810件（42.5%），再审案件98件（1.5%）。

2.2 医疗损害责任纠纷地区、科室分布情况

将6 610例医疗损害纠纷案例按照地区来分，西北地区347例（5.3%），东北部地区659例（10.0%），华北地区1 331例（20.1%），华中地区724例（10.9%），华东地区2 794例（42.3%），华南地区427例（6.5%），西南地区328例（4.9%）。

案例共涉及39个临床科室，其中骨科、妇产科、急诊科的医疗损害责任纠纷案例构成比分别居于前三位，其案例总数分别为758例（11.5%）、634例（9.6%）、607例（9.2%），且这3个科室近五年来案件数量占比居高不下（图1）。案件数居于前10位的科室见表1，其案件总数为4 755例，占所有案例的71.9%。

2.3 医疗损害责任纠纷案件责任承担判决情况

在6 610例医疗损害纠纷案件中，根据法院判决结果，医院承担完全责任（100%）为139例（2.1%）；承担主要责任即范围（51%～99%）为1 253例（19.0%）；承担同等责任（50%）为579例（8.7%）；承担次要责任（11%～49%）为2 315例（35.0%）；医院承担轻微责任（1%～10%）为797例（12.1%）；医院无责任为1 527例（23.1%）。

2.4 医疗损害责任纠纷赔偿情况

为了使金额数据具有可比性，根据每年居民消费价格指数（CPI），将其贴现至2018年金额。根据法院判决结果，1 527例案件医方无需赔偿，其余5 083例（判赔率76.9%）医方实际赔偿的案件中（包括262件医方基于公平性原则补偿患方的案件），医方支付给患方金额5万以下有1 288例（25.3%），支付5万～10万有850例（16.7%），支付10万～50万有2 438例（48.0%），支付50万及以上有507例（10.0%）。根据年度来划分，5 083例赔偿案件的案均赔偿金额：2008年8.9万元，2009年9.8万元，2010年13.0万元，2011年13.6万元，2012年16.2万元，2013年19.6万元，2014年18.5万元，2015年20.1万元，2016年21.1万元，2017年23.4万元，2018年25.4万元。赔偿案件组间比较结果见表2。

表1 医疗损害责任纠纷科室分布

2.5 医疗损害责任纠纷案件发生原因

图1 5年内3大科室案件占比

本研究根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，先将医疗损害从理论上分为4个基本类型，即医疗技术损害、医疗伦理损害、医疗产品损害和医疗管理损害，并结合案件内容进一步细化。根据法院判决结果，医方无需赔偿的案件1 527例不存在医疗损害；另外医方基于公平性原则补偿患方的案件有262例，这种情况下医疗损害发生原因无法准确界定。因而分析余下的4 821例医方赔偿案件中医疗损害发生原因，见表3。其中，77.8%的医方赔偿案件存在医疗技术损害，远多于其他损害类型。医疗技术水平因素中，手术、治疗、用药、护理和孕检生产过失的发生与否对患者结局影响不同，且差异存在统计学意义，见表4。

表2 医疗损害责任纠纷案件赔偿情况

表3 医疗损害类型分布

表4 医疗技术损害类型与患者结局关系（例）

3 讨论

3.1 医疗纠纷高发科室相对集中，揭示医疗风险管理重灾区

妇产科、骨科和急诊科一直是医疗风险最高的3大科室，这与国内外其他学者研究结论基本一致[2-3,6-9]。妇产科涉及到新生儿和产妇的生命健康，而骨科疾病通常会影响患者肢体功能和日常工作。急诊患者一般起病急、病情重，尤其在患者身边没有家属签署知情同意书的情况下，救治过程的医疗纠纷风险更高。通过分析医疗诉讼案例中的专科差异，准确把握医疗风险管理的重灾区，医疗机构可更有针对性对高危专科采取多种有效措施，减少医疗纠纷。如医疗机构不妨借鉴美国耶鲁纽黑文医院实施的产科患者安全程序项目，该项目通过规范护理、改善团队合作与沟通、优化监督和质量审查来改进医疗质量，研究表明该项目实施的5年内，产科医疗诉讼案件明显减少，赔偿金额也下降了近一半[10]。

3.2 医疗纠纷赔偿负担沉重，提示医疗风险分担机制有待完善

本研究中，医方总体判赔率高达76.9%，与国内其他相关研究结果相似[2-4,7]，但高于其他部分国家和地区的49.5%～56%[11-12]。这一定程度上与国内当前构建和谐社会、维护社会稳定的大环境密不可分，也可能是国内在医方无明显过错情况下患者倾向于选择私了或和解等非诉讼手段。本研究虽已将10年间的赔偿金额进行了贴现，但仍发现总体上升趋势，且近3年的案均赔偿金额达21万～25万元。此外高额赔偿案件并不少见。本研究中医方赔偿患者50万及以上的案件占所有案件的10.0%。另有262例案件在医方无责任的情况下，法院基于公平性原则酌情判决少量金额进行补偿。赔偿金额组间比较结果显示，医方责任程度越高、患者损害结局越严重、损害类型为技术损害时，医院赔偿患者的金额越高，其他研究表明患者索赔金额、年龄、纠纷处理时间也是赔偿金额的影响因素[3]。医疗损害纠纷赔偿金额的攀升，不仅加重了医疗机构的经济负担，也会给医疗体系带来负面影响，如医务人员规避纠纷而普遍采取防御性医疗行为，一定程度导致了医疗费用上涨。医疗机构除了提高诊疗质量、加强风险管理外，也应重视医疗损害纠纷赔偿的影响因素，提高纠纷解决效率。此外，应该积极配合《医疗纠纷预防和处理条例》，建立起一套完善的医疗风险分担机制来减轻医患双方的负担，同时在一定程度上减少防御性医疗行为的发生。

3.3 医疗技术损害比例高，反映提高医疗服务质量的必要性

医疗技术损害是指医疗机构及医务人员从事病情的检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行，病情发展过程的追踪以及术后照护等医疗行为，不符合当时既存的医疗专业知识或技术水准的过失行为[13]。本研究中77.8%的医方赔偿案件存在医疗技术损害，略高于国内相似研究的结果[2,7]。主要原因可能是本研究选取了三甲医院作为研究对象，而其他研究则分析了所有等级的医疗机构，而三甲医院的诊疗量和收治的疑难杂症患者通常多于其他等级医院。在医疗技术损害案件中，以治疗过失、手术相关、诊断过失、孕检生产等高发，此结论与美国医疗诉讼案件类似[9]。主要原因可能是这些损害导致的不良后果往往更严重且直观易发现，并导致患者支付更多的医疗费用。本研究中，赔偿案件中近九成的患者死亡或重伤归因于医疗技术损害，可见医疗技术损害对患者安全的不良影响大。然而在丹麦和瑞典，由于医疗水平不足导致的医疗诉讼仅占所有医疗诉讼的一半左右[12,14]，远远低于本研究的77.8%，提示国内的医疗服务质量和患者安全管理仍有较大的提升空间。医疗机构应将“以患者安全为中心”的理念融入到诊疗服务的每个环节，继续提升医疗质量，尽量避免医疗技术损害的发生，保障患者安全。

3.4 非医疗技术损害频发，体现医疗机构纠纷防范意识不足

本研究中，一部分的医疗纠纷是由非医疗技术原因引起，较为常见的是患者知情权和隐私权的损害，病历书写不严谨和遗失等。医护人员在风险告知方面的不足，会使患者对其诊疗行为产生疑虑，加之医患关系紧张的大环境，医疗纠纷一触即发。一项日本的研究发现，尽管医务人员的诊疗过程不存在技术失误，但由于医患沟通过程中存在障碍，或是医务人员的团队合作、应对疲劳存在问题等，在某些情况下也将导致医疗事故[15]。病历记录着医疗机构对患者实施医疗行为，在医疗纠纷调处中起着重要作用，书写不规范会导致法官及其他调处人员质疑病历的真实性。在案例分析的过程中，也发现存在医院伪造或更改病历试图来掩盖其过错行为的现象。这不仅体现出小部分医务人员在防范纠纷方面的认知不足，也从侧面反映出医疗机构内部管理存在着漏洞，充分提示医疗机构今后应做好医疗告知、规范化管理病历，规避非医疗技术损害的发生。

4 结论

医疗损害纠纷涉及政府、法律体制、医疗保险体制、医务人员和患者，因而它既是一个法律问题，也是一个卫生系统问题。近年来，医疗损害责任纠纷案例数量较多，其深层原因是尚未建立起一套医疗纠纷系统预防机制。而符合我国国情的纠纷系统预防机制应以促进患者安全为目标，与医疗损害责任体制完善、医疗体制改革方案配套设计。另外可借鉴发达国家和地区的成熟经验，完善全国医疗不良事件报告系统，探索建立全国医疗纠纷数据库，这将对基于大数据分析的医疗纠纷管理和患者安全防控具有重要的意义。本研究也存在一些不足，如仅检索了北大法宝数据库，可能会遗漏小部分案例；由于部分原因，本研究未涉及诉讼案件的患者详细信息及鉴定信息，后续研究可以进一步深入。