指南制定中处理利益冲突的方法论

美国内科医师学会ACP 筹备数年，于2018年全面实施了一套临床指南制定过程中的利益披露程序(DOI)与利益冲突（COI）管理机制。

“任何参与制定临床指南或其支持性证据审查的人员，在开始工作时，必须披露过去3年与医疗保健行业有关的、活跃的以及被动存在的财务与学术利益牵连，且必须在指南制定期间持续就相关信息进行上报与申明。”

以上表述摘录自美国内科医师学会（ACP）历时数年筹备，于2018年全面实施的一套临床指南制定过程中的利益披露程序(DOI)与利益冲突（COI）管理规范。这套程序与管理办法，自2015年9月拟定成稿，而后经过试点和完善，在2018年5月正式通过ACP内部决策程序后开始全面付诸实施。

《柳叶刀》杂志2019年8月31日刊载的一篇报道对此进行了介绍与正面评价。报道表示，严格的利益披露程序(DOI)和利益冲突管理(COI)对于制定高质量的临床指南和指导说明至关重要，“利益冲突（COI）在临床指南的编写中普遍存在，也是一直以来的重要议题。COI相关管理及信息披露工作的目标，正是为了让公众相信，委员会已尽一切努力减轻临床指南编写过程中的偏见与利益冲突，以便仅凭最好的证据为患者诊治决策提供信息，而不受竞争利益的影响。”

2013年8月至2018年6月间，在美国临床肿瘤学会网站上发布的一系列临床实践指南，涉及52位署名作者，其中44位获得了行业付款且大部分进行了申报，但其中有14位（占比35%）未对此进行申明。

利益冲突管理三大原则

ACP表示，任何指导方针或指导性声明的制定都具有一定的主观性。众多研究也表明，利益冲突COI在制定临床指南中普遍存在，但相关信息并不总是被适当披露或管理。因此，导致的负面影响不容小觑，首先，COI的存在直接影响到支撑指南结论的证据的真实性与可信度；其次，COI的存在如果是模糊不清的状态，那么必然导致舆论的偏见与不信任，令科学工作蒙尘。

“近年来，医学会受到了各国对COI的关注和批评，特别是在制定临床指南的工作和过程中。缺乏信任可能成为实施的障碍，阻碍临床指南的最终目标，影响改善患者诊治的使命达成。”ACP在声明中一再重申，没有充分的信任，指南则很难得到实施与遵循，最终损害的是患者利益以及医疗成效。临床指南委员会的利益冲突管理目标，就是减轻临床指南制定过程中的任何实际偏差，通过降低感知偏差的可能性，确保ACP临床指南的可信度和公众信任。

但是，并非所有外部利益都会对指南的公正性构成同等程度的威胁，以此客观事实为前提，CGC制定了一个分层方案，以评估利益和管理COI。该政策基于以下3个核心原则。

透明：所有参与者均披露相关信息，以便读者通过公开渠道获知并作出独立的判断与评估。

分层：按照偏斜度等级，管理策略有所不同。

连贯一致：COI管理政策在所有影响因素间保持公正与平衡、管理主体、申报事项、定级的原则等。

申报主体及申报信息覆盖的时间段

谁需要向ACP下设的临床指南委员会CGC申报呢？ACP上述工作机制界定，CGC会员、各附属公共平台的会员，ACP委员、员工及其他CGC会议参加者，他们均为COI申保的主体。他们自己及家人，在过去三年与健康医疗企业相关的利益牵连都在COI申明的范围内。

但CGC阐明，在公共机构资助下制定的指南，参与者的利益冲突申明遵循自主实体的政策即可，不受CGC政策的约束。

1 厂商往往看重并热衷于参加由医学会搭建的产品展示与交流活动。

2 在临床指南制定过程中，形成专家自我监督的氛围至关重要。

利益冲突相关信息何时申报

在制定临床指南的过程中，利益的披露是一个持续的过程。持续的过程对于确保精确的利益披露程序和管理冲突是必要的，因为随着时间的推移，利益关系会经常发生变化。所有潜在参与者在参与任何临床指南委员会CGC工作之前都要完成一份DOI表格。随后，ACP工作人员会多次提醒与会者审查和更新之前的DOI总结报告，时间集中在每年3次常规会议召开之前；除CGC成员、ACP工作人员之外，其他出席会议的嘉宾则需要进行每年一次的申报或信息更新。

如果指南制定参与者的社会关系尤其是行业角色、与行业的互动情况发生了变化，包括工作岗位或职位变化等，参加者必须及时通知ACP工作人员。

哪些信息属强制性申报范围

参与者需要公开所有与医疗健康行业相关，处于活跃期及其他阶段的资金往来与知识交流等信息。但需要注意的是，申报信息并不必然揭示利益冲突，比如一项研究资助已被收取，但研究结论与赞助费期许不一致；因此，哪些信息属于强制申报的范围，需要予以清晰化。

围绕每次临床指南的主题，CGC委员会界定了以下信息：所有就业信息（不只是与医疗保健相关的就业）；与医疗保健相关的研究和咨询支持，如研究支持、发言人参与、咨询角色或专家意见；与医疗保健相关的投资和专有权益，如股票、债券和证券，以及专利、商标和版权；任职与医疗保健相关国际贸易组织董事会、工作组、专家组会或参与宣传及公开演讲；以及参与者背景或当前利益的相关方面，可能被认为影响客观性或独立性。

与此同时，CGC的政策并不要求披露主要与个人事务或家庭成员、同事、朋友等社会关系相关的事项，包括政治、宗教、意识形态观念、慈善捐赠、个人或家庭成员的健康及就医隐私，这些信息均不在强制申报的范围之内。

合宜的披露形式与公开渠道

作为ACP实施相关规范的支撑，一项研究表明，以结构化电子表单形式呈现的封闭式问题比开放性问题获取的信息更为完整。因此，ACP委员会通常要求指南参与者填写有特定分类提示的结构化电子表单，继而签字、注明日期，以证明其所知所信，已披露的所有财务和非财务利益，并承诺在信息变更时进行申报。

委员会成员（作者和非作者的投稿人）、工作人员和任何其他参与者的DOI表格，在每次会议之后签署，并上传至ACP网站上供公开查阅；所有ACP临床指南和指导声明都包含这些报告的链接。

审查程序与工作机制

DOI-COI审查和管理小组由现任CGC主席、副主席和来自ACP临床政策部的工作人员组成。由至少2名员工独立审查DOI是否存在潜在冲突，作出标记并提交给DOI-COI审查和管理小组进一步讨论，最终的决策由CGC主席、副主席和副总裁作出。DOI-COI审查和管理小组的成员自己的DOI信息则由小组其余成员进行评估。例如，CGC主席的相关信息由至少两名员工进行审查，最终的决策发布由副主席和小组副组长作出。

在开始编写指南或者启动指南相关工作之前，所有潜在参与者都需要接受利益冲突相关信息的扫描性审视。而一旦有新的信息上报，评估管理小组就需要全盘重新考虑参与者的阵容。

高、中、低风险利益的区分

与指南临床结论利益攸关的为高风险实体，其包括但不限于药品、生物技术、医疗器械和保险公司，因为指南为这些行业提供了通过推广产品或服务来增加或保护利润的机会。但由于行业环境的变化，以及公司频繁合并、收购和渠道增加以及产品组合快速变化，因此对其临床相关性的评估需要适时调整。同样，保险公司的业务与广泛、众多的疾病和护理有关，因此不必要将其与单一的临床领域或疾病联系起来。

患者或疾病宣传组织也被视为高风险实体，尽管这些组织通常是非营利性的，但它们的筹资渠道、财务运行与促进筛查、诊断和治疗实践有着明确的联系。但与药品和器械公司不同，这些组织的相关性仅限于特定的临床条件，并将无限期地与该领域保持联系。

中等水平的利益风险通常关乎学术与专业，代表个人或实体的利益与临床指南的具体结论并无关联，但可能在指南制定过程中创造专业优势或经济利润。例如，开发临床决策工具的医疗保健初创公司可能会寻求与临床指南开发人员建立联系，以支持其业务和产品。

低风险利益冲突首先包括过去三年内终止了高风险利益关系的相关方，同时，包括一些有低相关性、持有专业兴趣和学术兴趣的个人与机构。

明确为非利益冲突关系的，包括以下几种情况：作为ACP工作人员或受其指定执行的任何工作；解除或终止利益关系超过3年时间；在非营利组织（不包括疾病宣传）或其他不涉及医疗费用支付的公共机构的一般性就业。

不适排除或部分限制参与者参与某些讨论或活动，都会给指南的制定带来负面效应。冲突管理的目的恰恰是为了将偏见降到最低程度。

利益冲突管理的其他注意事项

不适排除或部分限制参与者参与某些讨论或活动，都会给指南的制定带来负面效应。冲突管理的目的恰恰是为了将偏见降到最低程度。

在每次会议或电话讨论之前，冲突管理都被包含在议程材料中，并由工作人员在会议开始时口头提出。

大多数指南编写小组会规避高风险COI，不推荐相关人士加入审查小组。但通过解除财务牵连，比如卖掉医药公司的股票，高得分COI将降级为低级别，参与者的限制也就被取消了。

当COI在临床上与指南或指导声明相关时，具有中等水平COI的参与者被部分限制参与。他们可以参与与临床指南相关的所有讨论，贡献其专业知识，但没有资格参与最终结论的讨论或进行投票，在最终的出版物中也不能成为署名作者。

实施方案最早拟定于2015年，而后经过试点和完善，在2018年5月正式通过。实践证明，该政策并未对委员会的工作流程造成任何阻碍，委员会成员对该政策的实施表示接受。CGC表示将对潜在新委员会强化审核，避免CIO高评分值影响他们参与委员会的工作。

CGC制定了一个标准的DOI表和COI评分量表，定期评估风险，并确定适当的管理策略，以持续实施该过程。并非所有冲突对临床指南制定过程都具有同等程度的威胁，因此，相关管理策略的强度与冲突的严重性成正比。此外，所有DOI和COI管理决策都是公开的，可以供感兴趣的人士查询。

CGC还认识到，与亚专业、行业大背景和支付模式相关的医师激励措施是制定临床指南的重要偏见来源。因为很难取得一致的定义，并在适当的阈值中解析和处理这些因素之间的复杂交互，CGC委员会通常在收取申明表格之外不实施额外的举措。但委员会欢迎所有参与者在标准政策之外进行自我监管，如果他们感到个人或职业偏见可能受到干扰，或可能被视为干扰审议过程，则应该回避某些角色或不参与讨论。