替格瑞洛、氯吡格雷对急性冠脉综合征患者PCI 术后血小板聚集率、血流动力学及免疫功能的影响

王珂，石继红，魏振衡

（周口市中心医院心内三科,周口466000）

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）是临床常见冠心病的一种严重类型，包括不稳定型心绞痛、急性ST 段抬高性心肌梗死与急性非ST 段抬高型心肌梗死3 种类型，具有高发病率、高致死率、高致残率及高复发的特点，严重威胁患者身心健康[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是ACS 重要治疗手段，但药物洗脱支架很大程度上增加支架内血栓风险[3]。氯吡格雷联合阿司匹林是临床用于PCI术后抗血小板基础治疗方案，但部分患者存在氯吡格雷抵抗，且呈剂量依赖性，个体差异较大[4]。替格瑞洛是新一代抗血小板药，无需肝脏代谢激活，其十几种代谢产物均有抗血小板作用，且起效快[5]。因此，本研究旨在替格瑞洛、氯吡格雷对ACS 患者PCI 术后血小板聚集率、血流动力学及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 取2016 年6 月-2017 年6 月本院心血管内科收治的124 例ACS 患者作为研究对象，随机分为观察组（n=62）和对照组（n=62），观察组给与替格瑞洛治疗，对照组给与氯吡格雷治疗。纳入标准：（1）确诊为ACS 患者，并经冠脉造影显示至少有1 支冠脉主干或主要分支狭窄，接受PCI 治疗者；（2）年龄＞18 岁；（3）患者对本研究有一定了解，自愿参与，并签署知情同意书；（4）经本院伦理委员会审核并批准；排除标准：（1）入组前1 周有抗血小板药物和抗凝血药物服用史者；（2）ACS 为既往PCI并发症者；（3）对研究所用药物不耐受者；（4）近3个月内服用激素类药物或免疫增强剂类药物者；（5）心功能Ⅲ～Ⅳ级，心律失常者，心源性休克以及合并有出血倾向的疾病；（6）合并严重肝、肾功能不全或肿瘤患者；（7）需服用强CYP3A 抑制剂/诱导剂治疗者；（8）哺乳和妊娠期妇女。研究组男35 例，女27 例；年龄47～76 岁，平均（56.08±4.76）岁；病变类型：不稳定型40 例，非ST 段抬高13 例，ST 段抬高9 例；对照组男33 例，女29 例；年龄46～78 岁，平均（57.41±4.72）岁；病变类型：不稳定型39 例，非ST 段抬高15 例，ST 段抬高8 例，两组患者性别、年龄、病变类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 所有患者入院后给予阿司匹林、低分子肝素、他汀类药物常规治疗，择期行PCI 术。观察组：在常规治疗基础上术前给予替格瑞洛（商品名：倍林达，生产厂家：瑞典AstraZeneca AB 公司，规格：90 mg/片，批准日期：20170721）负荷剂量180 mg，术后90 mg，2 次/d，服用1 年；对照组：在常规治疗基础上术前给予氯吡格雷（商品名：波立维，生产厂家：赛诺菲（杭州）制药有限公司，规格：75 mg/片，批准日期：20150610）负荷剂量300 mg，术后75 mg，1次/d，服用1 年，术后随访1 年，2018 年6 月结束。

1.3 观察指标 术后2 周观察相关指标，（1）记录血小板聚集率（PAV），采用全自动血流变仪（型号LBY-N6 compact，北京普利生仪器有限公司?）测定PAV；（2）观察血流动力学指标：采用全自动血流变仪检测全血黏度（BV）、血浆粘度（PV），采用彩色多普勒超声诊断仪（型号DC-N2S，深圳市迈瑞生物医疗电子股份有限公司）监测收缩期血流速度峰值（SPV），舒张期血流速度峰值（DPV），冠脉血流储备（CFVR）变化情况；（3）观察免疫功能指标：流式细胞仪器（FACSCantoⅡ,美国BD 公司）检测CD3+、CD4+、CD8+水平变化；（4）观察两组患者出血事件发生情况，包括主要出血、次要出现及轻微出血情况。

1.4 统计学分析 采用统计软件SPSS 19.0 进行数据处理，计量资料用描述，两组间比较采用t检验，计数资料及率采用χ2检验，当P＜0.05 时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血小板聚集率比较 治疗前，两组患者PAV 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者PAV 均低于治疗前（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血小板聚集率比较（±s，%）Tab 1 Comparison of platelet aggregation rate between two groups（±s，%）

与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别 n PAV治疗前 治疗后对照组 62 65.35±7.62 41.67±5.73*观察组 62 66.58±7.51 35.54±5.49*t 0.905 6.082 P 0.367 0.000

2.2 两组患者血流动力学指标比较 治疗前，两组患者BV、PV、SPV、DPV、CFVR 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者BV、PV 均低于治疗前（P＜0.05），观察组明显低于对照组（P＜0.05），而SPV、DPV、CFVR 均高于治疗前（P＜0.05），且观察组明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者SPV、DPV、CFVR 比较（±s）Tab 2 Comparison of SPV,DPV and CFVR between two groups（±s）

表2 两组患者SPV、DPV、CFVR 比较（±s）Tab 2 Comparison of SPV,DPV and CFVR between two groups（±s）

与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别 n BV/（mPs/s） PV/（mPs/s） SPV/（cm/s） DPV/（cm/s） CFVR治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 62 1.98±0.06 1.83±0.05* 8.62±0.58 7.16±0.54* 12.37±1.54 14.18±1.59* 24.41±3.33 29.26±3.28* 2.18±0.31 2.91±0.33*观察组 62 1.97±0.07 1.62±0.06* 8.69±0.63 6.61±0.36* 12.33±1.61 15.96±1.88* 24.59±3.51 34.17±3.64* 2.13±0.28 3.42±0.35*t 0.854 21.171 0.644 6.673 0.141 5.692 0.293 7.890 0.942 8.348 P 0.395 0.000 0.521 0.000 0.888 0.000 0.770 0.000 0.348 0.000

2.3 两组患者免疫功能指标比较 治疗前，两组患者CD3+、CD4+、CD8+水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者CD3+、CD4+水平均高于治疗前（P＜0.05），观察组明显高于对照组（P＜0.05），而CD8+水平低于治疗前（P＜0.05），观察组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者CD3+、CD4+、CD8+水平比较（±s，%）Tab 3 Comparison of CD3+,CD4+,CD8+levels between two groups（±s，%）

表3 两组患者CD3+、CD4+、CD8+水平比较（±s，%）Tab 3 Comparison of CD3+,CD4+,CD8+levels between two groups（±s，%）

与同组治疗前比较，*P＜0.05

CD3+ CD4+ CD8+治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 62 65.25±3.61 67.11±4.32* 34.76±3.08 37.13±4.82* 37.19±4.25 34.59±3.52*观察组 62 65.50±3.82 68.63±4.07* 35.32±3.15 39.18±4.26* 36.21±4.35 33.31±3.50*t 0.375 2.017 1.001 2.509 1.269 2.030 P 0.709 0.046 0.319 0.013 0.207 0.44组别 n

2.4 两组患者出血事件比较 观察组患者发生次要出血1 例，出血事件总发生率为1.16%，对照组患者发生主要出血1 例，次要出血3 例，轻微出血2 例，出血事件总发生率为9.68%，两组患者总出血事件发生率比较差异无统计学意义（χ2=2.422，P=0.120）。

3 讨论

ACS 基本病理生理变化是患者冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板激活、血栓形成等，而改善患者心肌组织血液灌注，恢复心肌正常供血供氧功能为其治疗的目的[6]。近年来采用PCI 治疗较大降低ACS 死亡率，但PCI 术后患者体内血小板激活及其他因素持续作用，造成患者术后易复发，因此ACS患者PCI 术后选择有效抑制血小板凝聚药物成为治疗关键。

氯吡格雷为临床常用抗血小板凝集药物，其主要生物效应是通过阻断二磷酸腺苷（ADP）与其受体结合，从而发挥抗血小板激活、聚集、黏附等作用，氯吡格雷与阿司匹林联合是ACS 患者PCI 术后治疗传统方案，但氯吡格雷需经肝脏代谢后才能发挥作用，起效较慢，血小板功能恢复慢，而且个体差异较大，部分患者有氯吡格雷抵抗[7-8]。而替格瑞洛为新型抗血小板凝集药物，其能可逆性地与血小板膜内P2Y12S 受体结合，抑制ADP 介导的血小板活化、新血凝块的形成，从而达到抗血小板凝集，改善血液流动，减少血脂沉聚的目的，同时有研究证实替格瑞洛比氯吡格雷起效快、作用完全[9-10]。本研究结果显示，治疗后，两组患者血小板聚集率（PAV）均低于治疗前，且观察组明显低于对照组，这与李松森[11]研究结果基本相一致，提示替格瑞洛对ACS 患者PCI 术后抗血小板聚集率效果优于氯吡格雷。BV、PV 反应患者血液黏稠度，SPV、DPV 可直接反应冠脉血流速度，与冠脉直接呈负相关，而CFVR 可反应冠脉再通程度，是冠脉血液循环状况重要衡量指标[12-13]。通过血流动力学比较显示，治疗后两组患者BV、PV 均低于治疗前，观察组明显低于对照组，而SPV、DPV、CFVR 均高于治疗前，且观察组明显高于对照组，这与罗勇等[14-15]研究结果基本相似，提示替格瑞洛能较好改善ACS 患者PCI 术后血液流动，保障患者术后冠脉血流充足，减小血栓形成。进一步分析对免疫功能影响显示，治疗后，两组患者CD3+、CD4+水平均高于治疗前，观察组明显高于对照组，而CD8+水平低于治疗前，观察组低于对照组，提示替格瑞洛能提高ACS 患者PCI 术后免疫功能，增强免疫力。有研究报道发现替格瑞洛能通过抑制小鼠树突状细胞抗原递呈激活T 细胞免疫炎症反应，调节免疫功能[16]。本研究中替格瑞洛可能起到相似作用，改善患者免疫功能。

综上所述，本研究通过研究替格瑞洛、氯吡格雷对ACS 患者PCI 术后血小板聚集率、血流动力学及免疫功能的影响结果显示，替格瑞洛能有效抑制ACS 患者PCI 术后血小板凝集，改善血流动力学和免疫功能，出血率低，安全性高。