中心静脉置管的肿瘤患者血栓形成的相关因素分析

刘辉霞

（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科 重庆 400001）

肿瘤患者因需要进行较长时间的静脉输液，液体包括刺激性、高渗性的药品，又或是需要进行快速补液甚至是需进行反复输血。这类患者静脉情况一般较差，每次进行穿刺难度较高，也对患者带来较大痛苦[1]。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），是经上肢贵要静脉、肘正中静脉、颈外静脉等穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。操作安全简便、留置时间长、避免反复穿刺、可减少刺激性药物对血管的伤害，目前已广泛应用于肿瘤化疗、肠外营养、抗生素治疗等方面。并且PICC 导管材质较为柔软，与血管的相容性好，可以在患者体内保留长达1年左右，避免反复静脉穿剌给患者带来的痛苦和不适，为患者保留外周静脉作为远期治疗的血管通路创造了条件[2]。但部分患者会发生上肢静脉血栓，给患者增加痛苦及负担，还有血栓脱落发生致命性栓塞的可能[3]。因此本研究选取2017 年1 月—2020 年1 月收治的肿瘤PICC 置管后的患者进行PICC 置管血栓形成的危险因素分析，旨在降低导管血栓的发生率，现将研究结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017 年1 月—2020 年1 月收治的肿瘤PICC 置管后的患者128 例，置管后PICC 管保持通畅的66 例患者为对照组，PICC 置管后形成上肢静脉血栓的62 例患者为观察组。诊断标准为上肢静脉造影检查显示血栓形成。观察组62例患者中，男24例，女38 例，年龄52 ～76 岁，平均年龄（62.9±6.5）岁，观察组患者宫颈癌16 例，肺癌17 例，胃癌15 例，直肠癌14 例。对照组患者中男35例，女31例，年龄50～74岁，平均年龄（61.8±6.7）岁，对照组宫颈癌20 例，肺癌17 例，胃癌13 例，直肠癌16 例。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，收集两组人群的一般资料等基本情况，包括血压、血脂、导管尖端位置、抗凝药物的使用情况、血栓形成史、置管前血浆D-二聚体（D-D）水平，分析与PICC置管后形成上肢静脉血栓形成的相关因素，并进行比较分析。

1.3 判定标准

上肢静脉血栓形成标准[4]：使用多普勒超声对患者进行检查，在PICC 置管静脉处使用探头游走，患者血管腔内出现低回声信号并有血流信号消失，加压后仍无改变即可确诊为上肢静脉血栓形成。

1.4 统计学方法

使用SPSS26.0 统计软件分析相关数据。计量资料用（±s）表达，比较用t检验分析；计数资料用（%）表达，比较用χ2检验分析。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

两组患者性别、穿刺肢体、饮酒史人数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者年龄＞60 岁、导管尖端位置在上腔静脉下2/3 处、未使用过抗凝药物、具有血栓史、置管前D-D 水平＞0.5mg/L、使用过促血细胞生长因子人数显著高于对照组患者人数，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组人群一般资料比较

3.讨论

肿瘤是当代社会对人类健康造成较大威胁的疾病，肿瘤疾病多样，具有良恶性的区分，恶性肿瘤发病后患者预后较差。根据2019 年国家癌症中心发布的全国癌症统计数据显示发病最高的五种癌症依次为肺癌、乳腺癌、胃癌、结/直肠癌、肝癌，恶性肿瘤的发病主要与年龄增长、环境污染、不良生活习惯有关、病毒感染等因素有关[5-6]。恶性肿瘤发生后患者需进行手术、化疗等治疗，遏制肿瘤的生长，但因化疗是长期治疗，且需要反复多次进行，但每一次都进行静脉穿刺对患者的损伤较大，且会增加患者的感染风险[2]。因此为没有PICC 置管禁忌症的患者进行PICC 置管，以减轻每次化疗的痛苦，减少感染的风险。

PICC 置管是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近直通心脏血管的大静脉，因大静脉血流速度较快可迅速的稀释药物，减轻了药物对血管的刺激作用。对患者的上肢静脉有较为明显的保护作用，研究显示PICC 置管的使用可显著减少静脉炎的发生，降低患者的疼痛程度，提高患者的生存质量[7]。1929 德国外科医师Forssmann 从自己前臂肘窝置入了长约65cm的导管至自己的上腔静脉，成为历史上第一个使用PICC 的人。20 世纪80 年代，PICC 技术在化学治疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗中逐渐应用。1997 年PICC 置管技术引进中国，近十年来在我国临床医疗救治中得到广泛应用。但随着研究技术的进步，研究表明PICC置管期间患者容易发生PICC相关性上肢静脉血栓，血栓有脱落进入心脑血管的风险，对患者生命造成较大威胁[8]。因此对PICC 置管期间发生上肢静脉血栓的患者进行危险因素分析，并采取针对性的干预措施，有效降低上肢静脉血栓的发生率。

根据本次研究结果所示，患者年龄＞60 岁、导管尖端位置在上腔静脉下2/3 处、未使用过抗凝药物、具有血栓史、置管前D-D 水平＞0.5mg/L、使用过促血细胞生长因子是上肢静脉血栓形成的相关因素。随着年龄的增长，人体机能开始衰退，血管、骨头、器官功能发生退行性变化，血管弹性下降，舒张度降低，血液通过速度降低，进而导致血栓的出现。PICC 导管尖端位置所在位置若为通往上腔静脉上1/3 处，血液流量较大，稀释药剂速度较快，有效降低药液对血管内膜的损伤及刺激；导管尖端若通往上腔静脉下2/3 处静脉管腔内直径血流量较小，药液与血管内膜接触时间较长，会加重内膜损伤[9]。抗凝药物的使用可预防上肢静脉血栓凝血酶的生成，保持血液粘稠度较低，抗凝药物中的戊糖序列与机体中的抗凝血酶序列迅速结合，促进凝血酶的活化，对预防血栓的出现有显著作用。曾有血栓史的患者，再次发生的几率显著高于不曾有血栓史的患者。D-D 是最简单的纤维蛋白降解产物，D-D 水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。置管前若D-D 处于较高水平，凝血系统、纤维溶解系统保持着动态的平衡，但由于穿刺置管的进行，平衡被打破，会导致患者血液中纤维蛋白酶原的增多，导致上肢静脉血栓的形成[10]。

综上所述，密切关注患者年龄、导管尖端位置、抗凝药物用药史、血栓史、置管前D-D 水平、促血细胞生长因子用药史等PICC 导管等与上肢静脉血栓形成相关的因素，并进行合理干预，达到预防上肢静脉血栓的目的，进而提高患者预后。