HFNC 氧疗联合NIPPV 治疗AECOPD 患者的效果观察

王宗强 杨嘉雯 贺艳

（1 珠海市人民医院急诊医学部 广东 珠海 519000）

（2 中山大学附属第五医院重症医学科 广东 珠海 519000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以气流受阻为主要特征的慢性炎症性疾病，COPD 的急性加重期（AECOPD）患者常合并肺部感染，部分患者并发呼吸衰竭，无创正压通气（NIPPV）可改善AECOPD 患者的动脉血pH 值及二氧化碳分压，降低患者并发症发生率、缩短住院时间[1]，并可使一些患者免于气管插管[2]，增加了患者的舒适度。但由于缺乏人工气道，行NIPPV 的患者可能会发生痰液黏稠使痰液排出困难[3]。湿化高流量鼻导管（HFNC）系统是近年来应用于临床的治疗技术，它包含高流量氧气输出装置及加温加湿系统，吸入氧流量可被精确调整，相对于普通吸氧装置，吸氧效率显著提高，并且可以提供不依附于人工气道和机械通气的气道加温湿化，可能有利于AECOPD 的患者[4]。本研究旨在比较联合应用HFNC 和NIPPV 及传统NIPPV 治疗AECOPD患者的气管插管率、28d 死亡率及3 个月急性加重发生率，从而探讨联合应用HFNC 和NIPPV 是否能较传统NIPPV 改善AECOPD 患者的预后。

1.资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性研究，纳入2017 年5 月—2020 年4 月因AECOPD 在珠海市人民医院住院并行NIPPV 治疗的患者130 例，随机分为联合治疗组（n=65）和对照组（n=65）。纳入标准：AECOPD 诊断标准根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014 年修订版）》，具有无创通气的适应征（具有以下至少1 项）：呼吸性酸中毒[动脉血pH 值≤7.35 和（或）二氧化碳分压≥45mmHg]；严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动或肋间隙凹陷。排除标准：呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常和心肌梗死）；嗜睡、意识障碍或不合作行无创正压通气；易发生误吸（吞咽反射异常、严重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤，固有的鼻咽部异常； 极度肥胖；严重胃胀气。联合治疗组和对照组男女比例分别为为49:16和48:17，比较差异无统计学意义（P=0.840）；联合治疗组和对照组平均年龄分别为（74.89±7.12）岁和（73.66±7.80）岁，比较差异无统计学意义（P=0.349）。

1.2 治疗方法

两组患者均接受AECOPD 的常规治疗，包括抗感染、支气管扩张剂、糖皮质激素、痰液引流等。联合治疗组患者每日间断接受NIPPV 治疗（应用美国Respironics.Inc 生产的BiPAP Vision无创正压呼吸机，每日0:00-4:00，8:00-12:00，16:00-20:00，共12 小时），在NIPPV 治疗间期予HFNC 氧疗（应用新西兰费雪派克公司生产的AIRVO 呼吸湿化治疗仪）。对照组每日接受与联合治疗组相同时间段的无创正压通气治疗，在无创正压通气间期给予传统的双鼻导管氧疗。出现下列情况者转为气管插管、有创机械通气：①动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg 或氧合指数（PaO2/FiO2）＜200mmHg；②PaCO2进行性升高或pH ≤7.20；③严重的意识障碍；④呼吸频率＞40 次/min 或＜8 次/min，或出现矛盾呼吸；⑤血流动力学不稳定；⑥气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失。记录两组患者气管插管例数、28天内死亡例数及3 个月内急性加重发生例数。

1.3 统计学方法

将收集到的数据录入Microsoft Excel 2010，再对录入的数据进行核对，将数据导入SPSS19.0 统计软件统计处理。计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分数表示，组间率的比较采用卡方检验，检验水准α=0.05，双侧检验。

2.结果

两组患者的预后指标比较见表1，联合治疗组和对照组的气管插管率分别为3.08%和15.38%，差异有统计学意义（P＜0.05）；28d死亡率分别为1.54%和4.62%，差异无统计学意义（P＞0.05）；3 个月急性加重发生率分别为18.75%和34.92%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者预后比较[n（%）]

3.讨论

HFNC 对于急性呼吸衰竭患者无论是改善氧合指数还是降低动脉血二氧化碳分压均优于普通氧疗[5]，并可降低接受有创机械通气的患者脱机拔管后再次气管插管率。NIPPV 是目前AECOPD患者的一项重要治疗手段，可使一些患者免于气管插管[2]，但由于缺乏人工气道，行NIPPV 的患者可能会发生痰液黏稠使痰液排出困难[3]，加温湿化配合NIPPV 工作可减少气道炎症介质的释放，有助于痰液引流，但是随着NIPPV 的间断实施，加温湿化也要间断中断，无法实现持续的气道湿化，而HFNC 可以不依附于人工气道和机械通气提供气道的加温湿化。本研究探讨了在NIPPV 治疗的间期用HFNC 代替普通氧疗是否能使患者获益。

本研究显示，联合应用HFNC 和NIPPV 较传统的NIPPV 治疗，虽不能降低AECOPD 患者的28d 死亡率，但是可降低患者的气管插管率，并且可降低患者3 个月再次急性加重的发生率。除提供气道加温湿化，HFNC 可从多个方面使患者受益。相比传统氧疗，HFNC 有以下优势：（1）冲刷咽部死腔，提供持续较高的吸入气体流量及氧气含量；（2）产生类似于呼气末正压的效果，改善肺泡通气；（3）提供37℃、相对湿度100%的气体，保证纤毛黏液系统功能完整，促进痰液的排出，增加患者的舒适度，减少并发症发生。故本研究显示相比在NIPPV 间期予以传统氧疗的治疗模式，AECOPD 患者可从NIPPV 联合HFNC 这种治疗模式中获益，可能与HFNC 可提供较高气体流量及氧气含量的氧疗、呼气末正压效果从而改善呼吸衰竭以及促进痰液排出有利于感染的控制相关。

综上所述，在AECOPD 患者中联合应用HFNC 和NIPPV 较传统NIPPV 治疗，可降低患者的气管插管率及3 个月急性加重发生率，改善患者的预后。