清醒镇静与全身麻醉在急性缺血性脑卒中患者机械取栓术中的效果比较

周巧林 于会武（通讯作者） 庞静 刘秀

（1 徐州医科大学附属沭阳医院麻醉科 江苏 沭阳 223600）

（2 徐州医科大学附属沭阳医院药剂科 江苏 沭阳 223600）

急性缺血性脑卒中介入治疗中最常用的麻醉方式为全麻，但研究表明全麻诱导过程的血压波动可能降低脑灌注量，进而加重脑梗死。为急性缺血性脑卒中进行机械取栓患者选择理想镇静镇痛药物，满足手术要求且提供稳定的血流动力学状态具有重要意义[1]。本研究拟评价右美托咪定复合地佐辛清醒镇静在急性缺血性脑卒中患者机械取栓治疗中的应用效果，为相关疾病的清醒镇静治疗提供临床参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2020 年1 月本院收治的急性脑卒中择期行血管内机械取栓术的患者60例（ASA I～Ⅲ级），年龄30～80岁，随机分为清醒镇静组（CS 组）和全身麻醉组（GA 组）各30 例。排除标准：①有出血性脑血管病史，包括活动性出血或已知有出血倾向者；②6 个月内有严重致残性卒中（改良Rankin 量表）评分＞3 分；③患者存在可能影响神经功能评估的精神或神经疾病病史；④未能控制的高血压：间隔至少10min 的3 次重复测量确认收缩压＞185mmHg 或舒张压110mmHg。本研究已通过医院伦理委员会审核，所有患者及家属均签署知情同意书。两组患者年龄、身高、体重无显著差异（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者入手术室后开放静脉通路，行有创动脉穿刺常规监测平均动脉血压（MAP）、心电图、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）。CS 组：手术开始前15min 首先给予地佐辛0.1mg/kg 静脉注射，并即刻给予0.6μg/kg 右美托咪啶（用0.9%氯化钠注射液稀释成4μg/ml，10min 注完），接着以0.4μg/kg·h 泵注至术毕。GA 组：静注麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg，待患者入睡后注入顺式苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg、芬太尼0.4μg/kg，插管后行机械通气。麻醉维持：术中持续泵注顺式苯磺酸阿曲库铵0.1mg/kg·h，瑞芬太尼0.08 ～0.1μg/kg·min，丙泊酚4 ～8mg/kg·h。术中血压低于基础值的20%，给予盐酸麻黄碱5 ～10mg，血压高于基础值的20%，给予盐酸乌拉地尔0.1～0.15mg/kg；心率低于50 次/min，给予阿托品0.5mg。

1.3 观察指标

记录入室（T0）、给药后（T1）、手术开始（T2）、支架放置时（T3）、取栓时（T4）、术毕时（T5）两组患者的MAP、HR、SpO2；评价术后Ramsay 镇静评分、术前和术后24h 的NIHSS评分；观察术中不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

统计学软件采用SPSS20.0，Ramsay 评分及NIHSS 评分等计量资料以（±s）表示，两两比较采用LSD-t检验；药物不良反应等计数资料用χ2检验，HR 和MAP 用重复测量方差分析，以P＜0.05 认为差异显著。

2.结果

2.1 两组各时间点MAP、HR 及SpO2 水平比较

两组患者入室后的MAP、HR、SpO2无显著差异（P＞0.05）。与T0 比较，CS 组在T1、T2、T3、T4 的MAP、HR、SpO2无显著差异（P＞0.05）；而GA 组中，与T0 比较，T1、T2、T3 的HR 显著降低，T4 时升高；MAP T1 时显著降低，而T2、T3、T4 时升高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组各时间点MAP、HR 及SpO2 水平比较（n=30，±s）

表1 两组各时间点MAP、HR 及SpO2 水平比较（n=30，±s）

注：与本组T1 时比较，*P ＜0.05。

项目 组别 T0 T1 T2 T3 T4 HR（次/min） GA 组 71±17 51±12* 65±15 65±15 88±15*CS 组 72±11 62±15 61±16 63±12 69±17 MAP（mmHg） GA 组 81±20 56±13* 90±17* 93±18* 98±18*CS 组 83±19 75±16 72±15 70±13 73±15 SpO2（%） GA 组 97±19 99±12 98±10 99±11 99±8 CS 组 98±21 99±11 99±11 98±10 99±9

2.2 两组Ramsay 镇静评分和NIHSS 评分比较

CS 组Ramsay 镇静评分及术后24h 的NIHSS 评分均显著高于GA 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组Ramsay 镇静评分和NIHSS 评分比较（±s，分）

组别 例数 Ramsay 评分 NIHSS 评分术前 术后24h GA 组 30 1.7±0.3 17.1±3.6 3.5±1.2 CS 组 30 4.3±0.6 16.6±3.5 5.6±1.7 t 21.229 0.545 5.528 P 0.000 0.588 0.000

2.3 两组术中不良反应发生情况

CS 组不良反应发生率显著低于GA 组，见表3。

表3 两组不良反应发生率比较

3.讨论

近年来，随着中风的发病率逐年增长，血管内机械取栓治疗已广泛开展，该手术常在全麻状态下进行手术。全身麻醉虽可获得良好的气道保护、最佳的疼痛控制和患者制动，但在诱导后、气管插管及拔管后可能引起血压不稳。一项美国多中心住院病人数据库的研究显示：全身麻醉下行机械取栓的患者死亡率和肺部感染的发生率与清醒镇静相比显著增高，住院费用及住院日明显升高[2]。

本研究中，清醒镇静下的CS 组入室至手术结束时，患者的心率及血流动力学指标均维持平稳，术后Ramsay 镇静评分和NIHSS 评分均优于GA 组。机械取栓术中血管易受机械刺激而引起血压骤然波动、心动过快或过缓等现象，所以对患者的镇静要求较高[3]。CS 组使用的右美托咪定可产生镇静、镇痛效果，对口头指令反应灵敏，同时其对呼吸抑制较轻微，能缓解血管内机械取栓时患者的紧张焦虑，减少血压波动[4]。而且在镇静镇痛的同时，具有潜在的神经保护功能。地佐辛可激动κ 受体，产生镇痛效果，同时又部分拮抗μ 受体，降低呼吸抑制剂成瘾发生率，患者依赖性较低，也有助于稳定血流动力学。地佐辛对δ 受体作用很弱，广泛应用于术中辅助镇痛[5]。此外，CS 组从接到介入中心电话至手术开始的时间大幅缩短，而这一时间段是脑卒中血管内治疗手术的黄金时间，栓塞血管开通越早则神经功能预后越好。

全身麻醉最大的优势是可避免患者术中体动反应的发生，手术过程中患者体动反应可使线圈穿孔，导致血管严重损伤和颅内出血。目前并没有研究表明清醒镇静中线圈穿孔、颅内出血的发生率与全麻相比有所升高，本次研究中我们发现，右美托咪定联合地佐辛清醒镇静，术中患者安静配合并能够保持唤醒状态，术中躁动不配合、脑血管穿孔、出血等并发症在本次研究并未发生。

综上，急性脑卒中行机械取栓的患者选择清醒镇静安全有效，可在大部分患者中安全使用。