肝脏少见良性占位性病变诊疗分析

杨育新 谢楠 许彦丽 袁富贵

（1 师宗县人民医院普外科 云南 曲靖 655000）

（2 昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科 云南 昆明 650101）

肝脏占位性病变是肝胆外科常见疾病之一，多数患者较为容易诊断，其中以肝脏海绵状血管瘤和肝囊肿居多，但极少数患者诊断困难，尤其是影像学表现不典型者，该难题增加患者负担且容易误诊[1-2]。因此，实际临床诊疗中，我们将除肝脏海绵状血管瘤和肝囊肿两者以外的肝脏实性占位性疾病统归类为肝脏少见良性占位性病变[2]。这些年，随着高分辨率CT、MRI 及特殊造影剂的大量投入及使用，加之健康教育意识的普及，肝脏少见良性占位性病变的检出率及确诊率明显增加，但依然存在少数难以确诊的患者。由于肝脏良性占位的患者，多数患者不需手术只需定期随访即可，但在实际临床诊疗中，仍有部分患者诊断困难或误诊为肝癌而行手术或其他方式治疗，这极大增加了患者的精神及经济负担。为此，如何提高本病的临床确诊率，是广大医务工作者急需解决的当务之急。现结合患者临床资料，系统性回顾分析我院2008 年1 月—2019 年1 月收治的27 例肝脏少见良性占位性病变患者，所有患者均行手术或者活体穿刺病理确诊，结合患者影像学资料特点，重点分析基于不同影像学诊疗的疾病确诊率，以期提高对于本病的认识和临床确诊率。

1.一般资料

选取我院2008 年1 月—2019 年1 月收治的27 例患者，均行手术或者活体穿刺病理确诊。其中男性患者15 例，女性12 例；年龄12 ～63 岁，平均45 岁。结合患者临床资料，发现本病无明显年龄段分布特征，各个年龄段均可发病。部分患者（12/27）合并乙肝或者丙型肝炎，肝硬化等。其中有5 例患者有明显酒精性肝硬化，3 例患者有重度脂肪肝。27 例确诊患者中，所有患者术前均经充分评估，无特殊手术禁忌症。11 例患者以上腹部不适前来就诊，余下患者均为体检中首次发现。本组患者均行手术或者活体穿刺病理确诊，其分布如下，肝细胞局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia，FNH）12 例、局灶性脂肪肝浸润5 例、肝细胞腺瘤4 例、肝脏纤维瘤2 例、肝内胆管腺瘤2 例、肝脏血管内皮细胞瘤1 例、肝脏血管脂肪瘤1 例。

2.诊断

27 例患者均行B 超检查，由于肝脏少见良性占位性病变可成多发性，且大小不一，呈多样性。对照最终确诊者，综合分析，B 超检出率为37.0%（10/27），余下患者均诊断为肝脏海绵状血管瘤、肝脏占位考虑肝癌可能或者其他疾病。CT 检查中，由于部分患者未行增强，只行普通平扫检查，检出率为62.9%。MRI 由于使用了最新的增强造影剂，使得其检出率高于B 超及CT 检查，检出率为70.3%。同时对比不同影像学检测诊断结果与最终病理诊断结果的差异，提示MRI 及CT 检查诊断准确率为55.5%、44.4%，高于B 超的诊断确诊率22.2%。由于患者合并乙型肝炎或丙型肝炎情况，上述两种检查手段未能明确诊断者，术后经病理对照，均存在一定程度误诊。综合分析上述不同影像学检查手段，可见对于本病诊断率较高者为MRI 检查，特别是使用最新的增强造影剂后，可明显提高疾病诊断准确率。三种不同影像学诊断情况见表1。

表1 本组27 例肝脏少见良性占位性病变影像学诊出情况分布[n（%）]

3.治疗

有2 例患者在术前经肝脏穿活活体取材病理检验证实为肝细胞局灶性结节性增生，由于占位效应不明显，患者无特殊不适，因此暂不手术行定期随访，患者随访多年，暂未发现体积有增大趋势，患者也无任何占位症状。余下患者均在手术时完整切除并行病理诊断。由于本病所处肝脏位置不固定，可分布在不同肝叶或者跨肝段，因此，需结合患者影像学资料并在手术中选择性使用规则性解剖性肝段切除或者不规则肝段切除，其原则是切除病灶并最大程度保护剩余肝段。本组所有患者均经病理学验证，诊断准确，患者术后恢复良好，部分患者已随访多年，暂未有恶变者或诊断遗漏情况。

4.讨论

临床诊疗中，肝脏占位需明确诊断尤其是鉴别诊断，肝脏常见的良性占位多以海绵状血管瘤和肝囊肿居多，但肝脏少见良性占位性疾病因为种类较多，且部分疾病由于发病极少，因此，常出现与肝脏原发或继发恶性病变难以鉴别的情况[1-2]。部分外科医师或影像科医师对于此类疾病认识不足或者预计不足，进而难以选择最佳治疗方案，而此类肝脏占位性病变的明确诊断，对于治疗方法的选择起着关键作用。部分患者难以接受肝脏活体穿刺检查，故在一定程度上增加本病的诊断准确性[3]，本病同时需与多种肝脏良性肿瘤相鉴别，因此，在影像学诊断难以达到明确诊断时，应积极行肝脏穿刺病理检查，可提高本病的正确诊断率。

在肝脏少见良性占位性病变中，肝细胞局灶性结节性增生FNH 所占比例较大[4]，由于其来源于正常肝脏细胞，结构中多以正常肝脏细胞的异常排列为其基础，本病以实性团块影较为常见，且血液供应丰富，临床实践中极易误诊为肝癌，见图1。由于本病为良性肝脏占位病变，并无恶变潜质，部分患者可合并肝炎病史或者出现AFP 等肿瘤标志物的不同程度增加，都为本病的正确诊断带来困难。研究报道指出，影像学诊断对于本病的总体诊断率不足60%，但随着新型造影剂的出现，可在行CT 或MRI 检查时，辅之以应用可一定程度上增加本病的诊断准确率，本结果也提示了这一点。12 例FNH 患者，只有2 例患者由于接受肝脏穿刺得以明确诊断而未行手术，余下患者均手术给以切除治疗，明显高于其他占位病变发生率，这可能与性激素的刺激密切相关，可在诊断困难时，选择性检查患者各激素分泌情况。由于B 超对于本病诊断率不高，结合文献分析，可能与操作者经验或仪器分辨率相关。但同样揭示，结合新型造影剂，可明显提高患者疾病诊断检出率。如高度怀疑本病者，无论行CT 或MRI 增强时，均可选用新型增强造影剂，如在本病诊断过程中，使用普美显 钆塞酸二钠注射液行增强扫描，可明确提高本病的检出率，且检出诊断准确率MRI 高于CT 诊断率[4-6]。临床实际中，因MRI 成像复杂且受多种因素影响，临床医师偏爱CT 检查，也在一定程度上限制了本病的正确诊断。因此，临床医师如高度怀疑本病者，应考虑到这一点。我们在分析结果时，也注意到，MRI 由于其成像原理不同于CT，可在局灶性脂肪肝浸润及肝细胞腺瘤等疾病的诊断过程中，发挥独特优势。部分文献[6]报道示MRI 对于局灶性脂肪肝浸润的诊断准确率可达80%～90%，见图2。因此，特别是肝胆科医师应合理选择不同影像学诊断策略，以期最大程度提高肝脏少见良性占位性病变的检出率。

图1 四例典型肝细胞局灶性结节性增生影像

图2 A.右肝的巨大肝腺瘤（箭头处）；B.左肝的巨大肝腺瘤（箭头处）

结合患者影像资料，我们也发现，三种影像学方法对于肝内胆管细胞腺瘤、肝脏纤维瘤等疾病的诊断率均不高，而以上几种肝脏少见良性占位性病变原本发病率就低且缺乏特征性影像学表现，因此增加了诊断的难度。我们综合了三种不同的影像学检测方法，综合诊出率为81.48%。从本文发现，以上几种病变，影像学诊断多考虑肝脏占位，或者肝癌可能性。所涉及的患者均行手术切除且最终经病理证实，而这些病变属于肝脏良性病变，可长期随访观察，并不一定需要手术治疗仅在有占位效应时考虑手术治疗。由于本病发病率低，我们的样本有限，还难以完全体现上述几种疾病的真实诊断率，但从临床医师和影像科医师的角度出发，均表示这几种肝脏占位疾病的诊断难度非常大，因此需要进一步经行大样本收集，总结疾病影像学特点，以便提高疾病诊断。研究指出[7-10]，FNH 的影像特点为CT 和MRI 下的多血液供应，且呈均质性的星形占位影即可诊断，对于本病，如无明显占位效应或者患者可接受者，可长期规律随访，并不需要手术切除。而对比本文发现只有2 例患者长期随访，多数患者行手术切除，这也说明在一定程度上，说明本病影像学诊断困难。我们也发现，部分患者难以接受肝脏活体穿刺病理诊断，也增加了本病的诊断难度。发现在其他肝脏少见良性占位疾病中，也存在相似问题，即因为缺乏特异影像学表现而直接行手术治疗切除病灶的情况。以上问题，提示临床医师应重视肝脏穿刺病理检查及患者的健康教育工作。

此外，我们也发现对于原本有肝炎病史或者肝硬化背景者，三种影像学检查方法对于部分肝脏少见良性疾病的诊断均存在难以诊断的情况，也提示我们本病可能存在和部分恶性肿瘤相似的影像学表现，即部分患者出现囊实性包块影，并可伴随强化。因此，鉴于以上情况，在临床诊疗中，可选取多种影像学方法进行诊断及鉴别，可在一定程度增加本病的诊断准确率，同时当影像学方法诊断困难时，可鼓励患者经行肝脏穿刺病理检查，以减少误诊可能性。多种检查方法的并用，可在一定程度减少本病的手术率，随着医学检查手段的增加和发展，我们相信，对于肝脏少见良性占位性病变的诊断准确率一定会增加，进而造福更多的患者。