二维斑点追踪技术评价白大衣高血压患者左心房功能

洪林巍 安静

【摘要】 目的 采用二維斑点追踪技术评价白大衣高血压（white-coat hypertension，WCH）患者左心房功能。 方法 选取辽宁中医药大学附属第二医院诊断为WCH的患者59例作为WCH组，健康体检者48例作为对照组。所有受试者均进行诊室血压和动态血压测量。运用常规超声心动图评价左心室舒张和收缩功能。运用二维斑点追踪技术测量左心房储备期纵向应变及应变率（LASr，LASRr），通道期纵向应变及应变率（LAScd，LASRcd）和收缩期纵向应变及应变率（LASct，LASRct），分别评价左心房储备功能、通道功能和泵功能。 结果 WCH组诊室收缩压和诊室舒张压均高于对照组（t=12.34、15.36，P < 0.05）;而两组之间动态血压平均值差异无统计学意义（P > 0.05）。WCH组Mitral e'小于对照组，而Mitral E/e'大于对照组（t=6.52、6.76、8.35、8.61，P < 0.05）;两组之间左心室射血分数（LVEF）差异无统计学意义（P > 0.05）。WCH组LAScd和LASRct小于对照组（t=4.08、2.84，P < 0.05），LASct和LASRcd大于对照组（t=4.14、6.10，P < 0.05）;两组之间LASr和LASRr差异无统计学意义（P > 0.05）。WCH患者诊室收缩压和舒张压与LAScd和LASRct呈负相关（r=-0.21～-0.36，P < 0.05），与LASRcd和LASct呈正相关（r=0.27～0.34，P < 0.05）。 结论 WCH患者左心房通道功能减低，而左心房泵功能增强，左心房功能与诊室血压密切相关。

【关键词】 白大衣高血压;左心房功能;二维斑点追踪技术

【Abstract】 Objective To evaluate left atrial function in patients with white-coat hypertension （WCH） by two-dimensional speckle tracking echocardiography. Methods 59 patients with WCH diagnosed in the second affiliated hospital of Liaoning university of traditional Chinese medicine were selected as WCH group and 48 healthy individuals were selected as control group. All subjects underwent clinic blood pressure and ambulatory blood pressure measurements. Left ventricular diastolic and systolic function was assessed using conventional echocardiography. Left atrial longitudinal strain and strain rate during the reserve period （LASr， LASRr）， during the the conduitperiod （LAScd， LASRcd） and during contraction period （LASct， LASRct） was measured by two-dimensional speckle tracking echocardiography. Left atrium reserve function ， conduit function and pump function were evaluated respectively. Results The clinic systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the WCH group were higher than those in the control group （t=12.34， 15.36， P < 0.05）. There was no significant difference in the mean ambulatory blood pressure between the two groups （P > 0.05）. The Mitral e' of the WCH group was smaller than that of the control group， and the Mitral E/e' was greater than that of the control group （t=6.52， 6.76， 8.35， 8.61， P < 0.05）. There was no significant difference in left ventricular ejection fraction （LVEF） between the two groups （P > 0.05）. LAScd and LASRct in WCH group were smaller than control group （t=4.08， 2.84， P < 0.05）， and LASct and LASRcd were greater than those in control group （t=4.14， 6.10， P < 0.05）. There was no significant differences of LASr and LASRr between the two groups （P > 0.05）. The systolic and diastolic blood pressures of WCH patients were negatively correlated with LAScd and LASRct （r=-0.21～-0.36， P < 0.05）， and positively correlated with LASRcd and LASct （r=0.27～0.34， P < 0.05）. Conclusion The left atrial conduit function of WCH patients is reduced， while the left atrial pump function is enhanced， and the left atrial function is closely related to the clinic blood pressure.

【Key words】 White-coat hypertension; Left atrial function; Two-dimensional speckle tracking

白大衣高血壓（white-coat hypertension，WCH）是一种患者在诊室外血压正常，而在诊室内所测血压升高的现象[1]。WCH患者的血压可在就诊之初2～4 min内达到峰值，并在就诊期间保持较高水平。在诊室采用标准的血压测量方法诊断为高血压的患者中，有30%至40%的患者在诊室外血压正常[2]。研究表明，部分WCH可发展为高血压，且WCH患者的心血管事件发生率显著增高，预后不良[3]。因而，WCH患者应受到临床密切关注。WCH患者短暂的血压升高，可导致血管内皮功能减低，影响心肌顺应性和僵硬度，进而引起左心室充盈压升高，从而导致左心室舒张功能减低[4]。然而，由于左心房（left atrium，LA）功能与左心室舒张功能相互影响、相互依赖，WCH患者LA功能是否受损目前尚不明确。传统超声心动图通过测量心房容积并计算心房射血分数来评估心房功能，易受心房负荷的影响，只能间接反映心房心肌的功能。而二维斑点追踪技术（speckle tracking echocardiography， STE）可测量心房心肌的应变和应变率，直接反映心房心肌的形变，不依赖于心房负荷和几何形态假设，可客观地评价整个心动周期内不同时相的心房功能[5]。本研究旨在采用STE检测LA心肌纵向应变及应变率评价WCH患者的LA功能，并探讨LA功能与血压之间的关系。为临床早期检测WCH患者心脏功能、早期制定干预方案及判断预后提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2018年12月辽宁中医药大学附属第二医院诊断为WCH的患者59例作为WCH组，男39例，女20例，年龄35～69岁，平均（56.04±7.87）岁。选择同期性别、年龄、一般临床状况相匹配且空腹血糖正常的健康体检者48例作为对照组，男29例，女19例，年龄37～68岁，平均（56.41±7.03）岁。WCH诊断标准：在非同一时间，至少两次以上诊室所测收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，而白昼动态血压平均值 < 135/85 mmHg[1]。排除标准：高血压（包括夜间高血压）;既往心肌梗死;既往冠状动脉介入治疗或溶栓治疗;心脏瓣膜病;先天性心脏病;心肌病;心律失常;心包病变;缺血或出血性脑血管病病史;慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病;肝功能不全;肾功能不全;肿瘤;自身免疫性疾病;甲状腺功能异常症;超声心动图图像质量欠佳等。两组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

1.2 方法 记录所有研究对象年龄、性别和吸烟史等，常规测量身高、体重，计算体表面积、体质量指数（body mass index，BMI），测量心率、诊室收缩压和诊室舒张压。

1.2.1 诊室血压测量 确保被测量者在测量前30 min内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱，至少安静休息5 min，取坐位，标准测量收缩压和舒张压。相隔1～2 min重复测量，取两次测量的平均值。如果两次测量结果相差5 mmHg以上，应再次测量，取三次测量的平均值。

1.2.2 生化参数 采用西门子ADVIA 2400分析仪分析患者空腹血糖、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯及总胆固醇。

1.2.3 动态血压测量 采用动态血压计测量患者24 h动态血压。白天（6：00～22：00）每隔20 min测量1次，其余时间每隔60 min测量1次。嘱患者避免剧烈运动。以动态血压测量的有效数据次数占总测量次数的80%以上判断为血压测量合格。白昼平均收缩压及舒张压（dSBP、dDBP）：6：00～22：00所测收缩压及舒张压的平均值;24 h平均收缩压及舒张压（24 hSBP、24 hDBP）：一天24 h内所测收缩压及舒张压的平均值;夜间平均收缩压及舒张压（nSBP、nDBP）：22：00～6：00所测收缩压及舒张压的平均值。

1.2.4 超声心动图 采用Philips IE33超声诊断仪，S5-1 探头，频率2～4 MHz。嘱患者左侧卧位，同步连接体表心电图。采集多普勒静态图像，以及胸骨旁左心室长轴切面、心尖四腔心切面和心尖两腔心切面连续3个心动周期的动态图像。采集时注意各动态切面心内膜清晰显示。二维帧频约56～85帧/s。（1）常规超声心动图参数：根据美国超声心动图学会（ASE）指南[6]，测量以下参数：左心室舒张末容积（LVEDV）、左心室射血分数（LVEF）、二尖瓣舒张早期血流速度比值（Mitral E）、二尖瓣舒张晚期血流速度比值（Mitral A）、三尖瓣反流峰值速度（TR）、二尖瓣环间隔部位舒张早期峰值速度（Mitral septal e'）、二尖瓣环侧壁部位舒张早期峰值速度（Mitral lateral e'）并计算二尖瓣口舒张早期血流速度/晚期血流速度（Mitral E/A）、二尖瓣平均瓣环舒张早期峰值速度（Mitral average e'）和二尖瓣平均瓣口舒张早期血流速度/瓣环舒张早期峰值速度（Mitral average E/e'）。采用双平面Simpson法测量LA容积：（1）二尖瓣开放前LA最大容积（LAVmax）;（2）心电图p波前LA容积，即LA收缩前容积（LAVp）;（3）在二尖瓣关闭前LA最小容积（LAVmin）。并根据体表面积校正LAVmax，获得LAVmax指数（LAVI）。根据LA容积计算LA射血分数：LA整体射血分数（totalEF）=（LAVmax-LAVmin）/ LAVmax;LA主动射血分数（activeEF）=（LAVp-LAVmin）/ LAVp;LA被动射血分数（passiveEF）=（LAVmax-LAVp）/ LAVmax。（2）STE参数：通过Qlab工作站进行脱机分析，观察左心室心尖四腔心切面图像，于收缩末期手动勾画LA心内膜边界，软件自动生成ROI，手动调整ROI宽度，使其与LA心肌厚度一致，软件自动逐帧追踪LA心肌运动，得到LA心肌的整体纵向应变-时间曲线，调整基线使左心室舒张末期时LA纵向应变为0，分别测量LA储备期纵向应变及应变率（LASr，LASRr），LA通道期纵向应变及应变率（LAScd，LASRcd）和LA收缩期纵向应变及应变率（LASct，LASRct）（图1、图2见封三）。

1.3 統计学处理 采用SPSS 23.0版统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验;相关性分析采用Pearson检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较 WCH组诊室收缩压、诊室舒张压及心率均大于对照组（P < 0.05），见表1。

2.2 两组动态血压比较 两组dSBP、dDBP、24 hSBP、24 hDBP、nSBP及nDBP比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表2。

2.3 两组左心室功能比较 与对照组相比，WCH组Mitral septal e'、Mitral lateral e'、Mitral average e'显著减小，Mitral average E/e'显著增大，差异均有统计学意义（P < 0.05），见表3。

2.4 两组左心房功能比较 与对照组相比，WCH组LAScd和LASRct减小，LASct和LASRcd增大，差异有统计学意义（P < 0.05），见表4。

2.5 诊室血压的相关性分析 WCH患者诊室收缩压和诊室舒张压与LASRcd、LASct呈正相关，与LAScd、LASRct呈负相关，见表5。

3 讨论

WCH是一种患者在诊室外血压正常，而在诊室内所测血压升高的现象，由Manicia于1983年首次提出[7]。随着动态血压监测技术的不断发展，以及高血压病诊治的研究进展，WCH逐渐受到临床医生重视。目前，WCH的发病机制尚不明确，可能与心理因素、代谢紊乱、交感活性增强及饮酒有关[8]。以往认为WCH是良性病变，与心、脑、肾等靶器官的损害无关，可以不予治疗。然而，随着对WCH的深入研究，发现WCH是介于原发高血压病与正常血压之间的临界状态，造成靶器官损害的风险低于原发高血压患者，但高于正常血压者[9]。因而密切关注WCH患者，早期监测靶器官损害，积极给予早期干预具有重要的临床意义。

研究表明，WCH患者左心室心肌质量明显高于正常人群，且左心室舒张功能已经出现损害[10]。LA功能包括储备功能、通道功能和泵功能，与左心室舒张功能相互影响、相互依赖。然而，目前WCH患者LA功能是否受损尚不明确。传统超声心动图通过测量心房容积并计算心房射血分数来评估心房功能，但易受心房负荷的影响，只能间接反映心房心肌的功能。本研究亦采用传统超声心动图测量LA容积并计算射血分数来评价WCH患者LA功能，但与对照组比较差异无统计学意义。二维STE可以实时追踪LA心肌内回声斑点的空间运动，定量分析LA心肌的形变能力及运动特征，不受相邻心肌节段运动的干扰，无角度依赖性，因而可以更加准确、早期反映LA心肌在整个心动周期不同时相的功能[11]。本研究通过二维STE发现WCH患者LA通道功能也已受损。其原因可能与左心室舒张功能减低，导致左心室舒张压升高，进而影响LA被动排空有关。此外，本研究还发现WCH患者LA泵功能增强，其可能原因为LA被动排空体积减少，进而导致LA主动收缩前剩余体积增大，根据Frank-Starling机制，导致LA收缩力增强，从而引起LA泵功能代偿性增强。

由于WCH患者左心室舒张功能以及LA功能已受累，因此这类患者应引起临床密切关注，及时给予临床干预。然而，由于WCH的机制尚不明确，目前尚无明确的治疗方法[12]。以往学者认为单纯的WCH患者不需要药物治疗，可干预其生活方式，包括限制盐的摄入、减肥、体育锻炼、戒烟、心理治疗等，并进行动态血压监测，密切随访[13]。也有部分学者主张对WCH患者进行降压治疗，减轻靶器官的损害。但对WCH患者的规范、有效的治疗有待进一步研究和探索。

综上所述，WCH患者左心房通道功能减低，左心房泵功能代偿性增强，左心房功能与诊室血压密切相关。WCH患者应受到临床密切关注，及时给予临床干预，并进行密切随访。

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（收稿日期：2019-04-15）

（本文編辑：林雪怡）