以消化道症状为首发表现的妊娠期新型冠状病毒肺炎诊治体会

刘 羽，任 雪，孙 越，杨晨曦，许 茜

(1.山东省青岛市妇女儿童医院妇产科， 山东 青岛 266000；2.吉林大学第一医院肿瘤妇科，吉林 长春 130021；3.山东省青岛市妇女儿童医院生殖科，山东 青岛 266000)

新型冠状病毒肺炎自2019年12月爆发以来，从湖北省武汉市开始迅速蔓延，且确诊病例数仍不断增加。截至2020年2月24日国内报道确诊病例77 056例，死亡2 446例，确诊病例病死率约为3.1%。新型冠状病毒肺炎已波及国内多个省市及全球多个国家和地区。2020年2月11日世界卫生组织(WHO)总干事谭德塞在瑞士日内瓦宣布将新型冠状病毒肺炎命名为 COVID-19(coronavirus disease 2019)。COVID-19主要由于感染2019新型冠状病毒(SARA-CoV-2)所致，SARA-CoV-2属于β属的单股正链RNA冠状病毒，与严重急性呼吸综合征相关冠状病毒(SARS-CoV)和中东呼吸综合征相关冠状病毒(MERS-CoV)近源[1]，主要通过空气、飞沫和接触传播，在相对密闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播可能，传染性强。COVID-19属于乙类传染病，但目前国家规定需要按甲类传染病管理。COVID-19患者以发热、干咳和乏力为主要临床表现，少数患者出现鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状[2]。COVID-19潜伏期为1～14 d，多为3～7 d，潜伏期亦有传染性。重症COVID-19患者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，甚至多器官功能衰竭。现经中西医结合治疗，治愈率明显升高。目前有关妊娠期COVID-19少有报道，本文作者分析1例以消化道症状为首发表现的妊娠期COVID-19患者的诊治过程，为妊娠期COVID-19的正确诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年2月12日山东省青岛市妇女儿童医院收治1例以腹泻和恶心等消化道症状为首发表现的普通型COVID-19患者，女性，38岁，因“停经30+2周，腹泻、恶心3 d”入院。2020年2月2日孕妇无明显诱因出现腹泻和恶心等急性胃肠道感染症状，腹泻每日3次，黄色稀水便，无便血，无发热、干咳、腹痛、胸闷和憋气等表现，轻微乏力，胎动正常，未诊治。2020年2月5日就诊于某医院，因其有湖北省武汉市COVID-19患者密切接触史，行咽拭子SARS-CoV-2核酸检测:阳性；肺部CT检查提示：左肺下叶及右肺上、下叶见多发斑片影。确诊为COVID-19。给予头孢地尼口服、干扰素雾化和克力芝抗病毒治疗以及阿泰宁(酪酸梭状芽孢杆菌)和爽舒宝(凝结芽孢杆菌活菌)调节胃肠道菌群等治疗。治疗1周后腹泻和恶心症状好转。因胎儿因素于2020年2月12日转入青岛市妇女儿童医院感染科隔离病房。流行病学史：2020年1月24日孕妇母亲、兄嫂和2名侄子由湖北省荆州市公安县来青岛市探亲，2020年2月4日孕妇哥哥和母亲确诊为COVID-19，已住院治疗，孕妇的2名侄子和嫂子 SARS-CoV-2核酸检测阴性，已居家隔离。既往史：体健，无心、肺、肝和肾重大疾病史，否认高血压、糖尿病和肾炎等病史。个人史：发病前10 d有SARS-CoV-2感染者接触史。婚育史：已婚，孕4产1；既往行人工流产3次；2013年足月顺娩一女婴，体质量3 650 g，现体健。末次月经：2019年7月15日，预产期：2020年4月22日。查体：体温36.8℃，心率98 min-1，呼吸20 min-1，血压 126/78 mmHg，身高161 cm ，体质量80 kg，神清语利，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。肺部：呼吸动度一致，语颤均等。双肺呼吸音略粗，未闻及湿口罗音。心脏听诊未见异常，腹膨隆，全腹无压痛及反跳痛，四肢肌力正常，水肿(-)，病理征未引出。产科检查：先露臀，浮入，胎心140 min-1，敏感宫缩，估计胎儿体质量1 300 g。

1.2 辅助检查2020年2月5日患者白细胞计数9.5×109L-1，中性粒细胞百分比78.8%,淋巴细胞百分比15.2%,C-反应蛋白11.28 mg·L-1，降钙素原(procalcitonin,PCT)、凝血常规和肝肾功未见异常。2020年2月8日患者白细胞计数6.7×109L-1，中性粒细胞百分比66.5%，淋巴细胞百分比26.2%，C-反应蛋白7.28 mg·L-1， PCT 0.12 μg·L-1。2020年2月7日胸部CT检查显示:左肺下叶及右肺上、下叶见多发斑片影(图1A)，明确诊断：COVID-19。2020年2月11日患者白细胞计数11×109L-1，中性粒细胞百分比 74.3%，淋巴细胞百分比 18.8%，C-反应蛋白1.12 mg·L-1， PCT 0.11 μg·L-1。2020年2月11日胸部CT检查显示:双肺纹理清楚，结构好，双肺见多发片状磨玻璃影，边界模糊(图1B)。

1.3 治疗结果2020年2月5日孕妇于就诊医院接受头孢地尼、克力芝和干扰素雾化吸入等药物治疗。2020年2月12日转入青岛市妇女儿童医院感染科隔离病房，完善相关辅助检查，严密监测孕妇生命体征及胎儿宫内安危。孕妇自述无不适，查体无异常，胎心、胎动正常。2020年2月12日复查血常规：白细胞计数11.59×109L-1，中性粒细胞百分比73.0 %，淋巴细胞百分比18.0%，C-反应蛋白0.8 mg·L-1;尿常规正常；凝血常规：凝血酶原时间12.40 s,D-二聚体1.09 mg·L-1;血生化检查：丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT) 66.78 U·L-1，天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST) 35.04 U·L-1，白蛋白31.19 g·L-1。胎心监护有反应型。青岛市COVID-19专家组利用“互联网+”技术手段会诊：采取予单间隔离、空气隔离、Ⅰ级护理、胎心监护、生命体征监测、鼻导管吸氧气、克力芝和干扰素抗病毒治疗、心理干预、补充钙及多元维生素等治疗措施。考虑患者生命体征平稳，无腹泻及恶心等消化道症状，头孢地尼已连续应用8 d，外周血分析正常，入院当天停用头孢地尼、阿泰宁和爽舒宝。入院当天实验室检查结果：肝酶升高，凝血功能异常，有肝脏受累可能，加之孕妇服用克力芝后恶心和呕吐等症状较重，次日停用克力芝，给予中西医结合治疗。2020年2月14日呼吸道病原九项检查结果：流感病毒A型IgM弱阳性(±)，乙型流感病毒 IgM弱阳性(±)，肺炎支原体 IgM阳性(+) 。2020年2月19日复查血常规：白细胞计数12.57×109L-1，红细胞计数3.89×1012L-1，血红蛋白124 g·L-1，血小板总数318×109L-1，中性粒细胞百分比75.4%，淋巴细胞百分比16.0%；血生化检查结果：ALT 23.94 U·L-1，AST 15.45 U·L-1,乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase,LDH) 192.54 U·L-1;凝血常规:凝血酶原时间11.10 s，部分凝血酶原时间22.70 s，D-二聚体0.89 mg·L-1。2020年2月19日胎儿彩色多普勒显示：晚孕，臀位，单活胎，符合孕周，余无异常。胎心监护有反应型。2020年2月19日复查胸部CT结果显示：双肺支气管血管束增粗，右肺下叶及左肺胸膜下示少许索条状及磨玻璃样密度增高影(图1C)。

A:2 d after treatment;B:6 d after treatment;C:14 d after treatment.

2020年2月13日患者咽拭子核酸检测(-)，痰液核酸检测(+)，粪便核酸检测(-)，尿液核酸检测(-)，阴道分泌物核酸检测(-)，痰液IgM抗体(+)、血液IgM抗体(+); 2月16日患者咽拭子核酸检测(-)，痰液核酸检测(-)，粪便核酸检测(-)，尿液核酸检测(-)，阴道分泌物核酸检测(-)，痰液IgM抗体(-)、血液IgM抗体(+); 2月20日患者咽拭子核酸检测(-)，痰液核酸检测(-)，粪便核酸检测(-)，尿液核酸检测(-)，阴道分泌物核酸检测(-)，痰液IgM抗体(-)、血液IgM抗体(+)。2020年2月20日孕妇各项指标好转，痰液及咽拭子病毒核酸检测2次转阴，肺部炎症明显好转，胎心监护有反应型，共计住院15 d，母胎安全，治愈出院。

2 讨 论

2.1 COVID-19的诊断方法目前COVID-19诊断标准以国家卫生健康委员会和国家中医药管理局制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》为依据。COVID-19主要以发热、干咳和乏力为主要表现。CHEN等[3]报道99例COVID-19患者临床表现中发热占83%，咳嗽占82%，腹泻占2%，极少部分COVID-19患者无呼吸道症状，以厌食、腹泻、恶心和呕吐等消化道症状为主要表现。本例患者为妊娠晚期孕妇，有明确流行病学史(孕妇哥哥和母亲确诊为COVID-19)，潜伏期10 d，自发病以来无发热、干咳、胸闷和憋气等呼吸道症状，以恶心和腹泻等消化道症状为主。咽拭子核酸检测阳性，结合胸部CT影像学表现均符合普通型COVID-19。如果临床上遇见患者隐瞒流行病学史或医生忽视流行病学史的问诊，未对该类患者进行咽拭子或痰液SARS-CoV-2核酸检测，将以腹泻和恶心为主诉就诊的患者当作普通感染性腹泻病例处理，临床极易漏诊，可导致严重的院内感染及聚集性发病，提醒医务工作者必须予以足够重视。

2.2 COVID-19患者以消化道症状为主要表现的原因SARS-CoV-2感染在人体内引起的症状与SARS-CoV引起的症状相似。WAN等[4]研究发现：SARS-CoV-2 RBD的序列包括直接接触血管紧张素转化酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)受体结合基序(RBM)，与SARS-CoV的序列相似，提示SARS-CoV-2 RBD也是以ACE2作为其受体进入细胞内。SARS-CoV-2通过 S1-蛋白与人 ACE2 受体结合进入宿主细胞，感染人类呼吸道上皮细胞。ACE2 不仅在肺细胞中表达，在消化道上皮细胞中也高表达，因此少部分感染者以消化道症状为主要表现[5]。本例患者潜伏期为10 d，本文作者认为以消化道症状为首发表现的COVID-19患者可能潜伏期长于以呼吸道症状为首发表现者。

2.3 孕妇行CT检查的安全性问题CT检查用于筛查疑似COVID-19病例有重要作用,COVID-19患者早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影和浸润影，严重者可出现肺实变，但胸腔积液少见[6]。COVID-19患者潜伏期长短不一，感染后临床症状轻重不同，临床表现与CT检查表现可能不符，部分患者CT检查有明显的影像学改变，但临床并无呼吸道症状，故早期行CT检查为COVID-19的及时诊治提供了有力保障。由于妊娠期的特殊性，患者及医生尤其关注CT等影像学检查是否会对子代产生影响，谭虎等[7]在对《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》进行解读时提出：孕期进行CT检查是否对胎儿产生影响，主要取决孕周和辐射剂量，导致胎儿不良后果的最低辐射剂量一般为50～200 mGy，导致智力障碍的最低暴露剂量为610 mGy。胸部CT检查1次，胎儿暴露辐射剂量仅0.01～0.66 mGy，且目前孕妇处于孕晚期，CT检查对于该孕妇相对安全，但也需要做好防护。

2.4 COVID-19患者的治疗方案根据该患者症状、体征、COVID-19患者接触史、咽拭子核酸检测和胸部CT检查表现等资料，符合普通型COVID-19,因患者肺炎感染发生于孕晚期，在充分告知患者及其家属药物治疗及检查相对安全性的同时，按照2020年2月5日国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》以及《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》给予中西医结合治疗，青桑合剂(肺炎Ⅳ号，每瓶250 mL) 50 mg, 口服,每日3次，疗程7 d;灭菌注射用水2 mL+注射用重组人干扰素α-2a (因特芬)500万IU，雾化吸入，每日2次，疗程累计10 d;克力芝200 mg,每片50 mg，每次2片,口服，每日2次，疗程累计7 d。

2.5 痰液核酸检测阳性率优于咽拭子和其他标本治疗过程中该患者各项指标明显好转，肺部病灶明显缩小局限，宫内胎儿发育良好。治疗期间分别进行3次咽拭子、痰液、阴道分泌物、粪便和尿液SARS-CoV-2核酸检测。痰液和咽拭子3次病毒核酸检验结果显示：①第1次咽拭子病毒核酸检测阴性，而痰液核酸检测结果为阳性，提示咽拭子核酸检测法有漏诊风险，痰液病毒核酸检测准确率优于咽拭子，与《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》为提高核酸检测阳性率、尽可能留取痰液的建议相吻合。②尿液、粪便和阴道分泌物病毒检出率低，不推荐用于确诊常规筛查。如果尿液、粪便行核酸检测阳性可作为确诊的依据。近期钟南山院士团队从COVID-19患者粪便和尿液中分离出SARS-CoV-2，提示该病毒有粪-口传播可能，这对公共卫生安全防控有重要的警示和指导意义。③研究[3]显示：目前尚无证据表明妊娠晚期发生COVID-19的妇女会通过母婴垂直传播引发宫内感染，该孕妇3次阴道分泌物核酸检测均为阴性，可以为COVID-19孕妇安全阴道分娩提供佐证。

2.6 患者血清IgM抗体筛查可作为COVID-19疑似病例的筛查项目根据青岛市COVID-19患者血清IgM抗体检测结果发现：感染SARS-CoV-2后3～7 d内患者血清中IgM抗体阳性表达。本文作者认为此项检查对快速筛查疑似病例有指导意义，缺点是无法用于确诊COVID-19。另外，青岛市妇女儿童医院儿科对25例疑似患儿行COVID-19血清IgM抗体筛查时，发现2例患儿血清IgM抗体阳性，而痰液病毒核酸检测2次阴性，这可能与试剂盒稳定性或交叉反应抗体有关。

综上所述，妊娠期妇女属于特殊人群，孕期易发生各种并发症，且病情进展迅速，治疗要在兼顾母婴安全的前提下进行。对疑似及确诊COVID-19患者重点做好隔离。祖国传统医学《黄帝内经》中早有记载，圣人“不治已病治未病，不治已乱治未乱”。医生应建议感染患者注意休息，加强饮食营养，增加自身免疫力，并调节好心态，克服恐惧心理，坚定战胜疾病的信心。COVID-19属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气。该孕妇属普通型COVID-19，寒湿阻肺证，且以腹泻和恶心为首发表现，早期和足疗程的抗病毒药物联合青桑合剂(肺炎Ⅳ号)等中西医结合治疗是孕妇痊愈、母儿健康的关键。阿泰宁和爽舒宝对改善腹泻、纠正肠道微生态失衡、减少细菌移位和继发感染有益。治疗过程中不可忽视定期监测药物使用中的实验室指标变化及不良反应，并采取有效的防治措施。