医、保、患三方沟通闭环管理促进医保工作改进的实践探索

熊露，李言平，林华军，杭勤勤

海军军医大学第三附属医院医保管理科，上海 311800

随着全民医保的普及，国内各地的参保人员都能实现医保就医直接结算，大大减少患者医疗费用负担，体现了医保高效的支付机制。但由于异地患者所属地域医保支付差异、患者及家属受教育程度、异地结算平台建设等方面的影响，导致医院医保管理科在与患者沟通的难度系数上有一定程度的增加。 如何加强医院临床医生、患者及医保管理中心的有效沟通和管理，促进医保工作高效实施，方便患者就医是临床亟待解决的问题，该院自2018 年1 月从“医、保、患”3 个角度展开医院医保沟通改善的闭环管理，通过规范自身沟通用语、不断对患者更新医保知识、加大对医务人员的培训、建立医保满意度测评表以及建立医保信息平台的改革方式，再通过统计学处理不断改进，效果显著，现报道如下。

1 改革举措

1.1 规范医保管理科沟通交流用语

对于患者来说，产生矛盾纠纷的主要因素是信息不对称，医保管理科在进行答疑时的态度会直接影响患者的满意度[1-2]。答疑解惑时，首先得用礼貌的语言、目光的对视以及关爱的眼神等获得患者认可，用真诚与理解抚慰患者的情绪；通过认真倾听了解患者需求；用真挚且恰当的语言和语气、热情自信的态度准确回复，以通俗易懂的话语为患者解惑。医保管理科在个人形象方面做到干净利落，办公室的陈设以温馨为主；其次，医保管理科常通过自主网络学习、集体学习等方式共同提升，学习如何正确使用面部表情，用怎样的声音、语气以及肢体语言表达自己所要表达的内容，在遇见听不懂的方言、碰到不讲道理的患者等突发情况时会有很好的突破。

1.2 根据病患需要不断更新医保宣传资料

根据文献查阅[3-5]，除诊疗时间及诊疗技术外，政策的了解程度也是影响患者满意度的影响因子，因此医保管理科整理制作医保知识小册子、宣传海报等宣传内容，主要包括：“一卡一册”的规定、异地如何直接结算等医保常识。 医保管理科对前来咨询的患者进行问题统计，定期总结医保问题，在门诊处设置医保知识宣传栏，将相关医保答复进行公示；充分利用门诊大屏幕、走廊的电视机等将医保相关知识及宣传视频进行滚动播放，通过系列政策宣传后，医院已连续多年做到零投诉。

1.3 分层培训医务人员医保相关制度

高年资医务人员对于医保政策大致框架都有一定了解，这类人员主要在新医保政策规范下发时，培训其具体医保工作落实的要求；新入职的医务人员首先采取集中培训，沟通介绍医院医保情况；新员工在申请医保标识码具备医保执业资格后，1 年内列入医保管理科每日检查重点名单，查出问题及时和医生沟通反馈，对其模糊问题进行讲解，采用不停顿的方式对医生进行正向促进。新入职医生进行入职医保政策考试后上岗，全院医生进行年度医保政策测试，考题侧重于新政策、常见政策，并将最后一题列为开放式问题，总结本年度所碰到的棘手问题，建议改进措施等。

1.4 制定院医保服务满意度测评表

医院医保管理科制定关于医保满意度的相关评价表格[6]，患者通过扫描二维码进行问卷评价，此二维码放置在医保管理科窗口，方便前来沟通、咨询的患者对医保科工作人员的服务进行实时评价。

1.5 建立医保信息平台使沟通便捷化

2017 年前医保管理科所下发的相关表格、医保用药目录、医保规章制度等内容，医生在电脑桌面上可以直接找到，存在由于各种原因引起的遗失、误删及损坏等情况。 医保管理科2018 年起采用精细化管理平台对医生采取日常监管外，还在医院内网上建立医保信息公布平台，确保医生随时在医院内网上获取资料，确保沟通的便捷化。

1.6 统计方法

2 结果

2.1 患者满意度调查

2017—2019 年度共收集1 959 份医疗保险患者满意度调查，调查表为量表调查，各题项最高分值为5 分。其中，医保政策方面满意度、经办机构满意度以及医疗机构满意度3 个维度中分别有6 个题项，各维度满分均为30 分。卷末有一项为总体评价，满分为5 分。将2019年度及2018 年度的均数与2017 年度的均数进行同比，医疗保险患者满意度调查分数均值及同比见表1。

2.2 医生各年度平均分数

医保知识测试满分为100 分，2017—2019 年度全院医生考核平均分数比较，医生各年度分数均呈现出显著性差异。 见表2。

表1 医疗保险患者满意度调查分数均值及同比

表2 各年度医生医保知识测试分数[（±s），分]

表2 各年度医生医保知识测试分数[（±s），分]

年份人数分数F 值 P 值2017 年度2018 年度2019 年度175 240 261 91.31±8.89 92.01±7.11 94.21±2.97 135.39 200.01 512.24<0.001<0.001<0.001

2.3 各季度医院内部绩效总分

根据该院各季度医保绩效考核扣分情况进行统计，具体情况见图1。 2018 年度与2019 年第一季度同比2017 年度分别下降53.07%和78.07%；2018 年度与2019 年第二季度同比2017 年度分别下降66.50%和82.27%；2018 年度与2019 年第三季度同比2017 年度分别下降78.68%和80.20%；2018 年度与2019 年第四季度同比2017 年度分别下降72.78%和78.17%。

图1 2017—2019 年度各季度医保绩效扣分数值

3 讨论

3.1 加强医保科与上级部门、医院领导的沟通

上级医保管理部门代表政府管理医保基金，维护医保基金的安全性， 与院医保管理科是监督与被监督、检查与被检查、考评与被考评的关系[7]。虽然两者有着共同控制管理医保基金不超支的目的，但管理过程中所涉及的内容和角度存在差异，难免会有分歧。首先，建立有效的沟通谈判机制能使双方在平等的基础上达成共识，求同存异，共同创造良好的医保管理环境。其次，积极参加医保管理部门组织的医保知识讲座，学习优秀医院的管理方法，充分理解及掌握医保政策知识，从医院实际出发，保证医保基金的合理运行。

医保科要获得医院领导的全力支持。首先，在与领导沟通前做好准备，提前整理好信息资料，以便应对领导可能会提出的各类问题。其次，在与领导沟通时，要具备数据观念，有能够量化的表述，尽量多用肯定语气。先向领导精简地描述事件或文件执行过程， 提出解决措施。同时在意见相左时，可以提出建议供领导选择，必要时组织相关部门论证可行性法案。 最后，工作内容推进过程中需要阶段性向领导汇报进展情况。医保管理科与院内领导层直接沟通，及时准确地将改革动向、新的医保政策规范、医保工作具体落实的意见等情况进行汇报，便于领导做出工作决策，提出指导性意见，从而实施有效管理。

3.2 加强对临床医务人员的培训与考核监督

研究表明：新来院的岗前培训中加入医保知识培训，同时各科室分发“医保学习笔记本”，统计科室平常比较多的问题进行每月汇总及答疑；编制《医保及工伤保险知识手册》口袋书；考试奖励等[8-9]。科室业务学习能调动医护人员的学习潜能，更好地把解释工作解决在一线。落实各项医保培训前，制定相关培训计划，报院领导批示，得到各科室主任的支持，保障培训有效开展。 表2为各年度医生医保知识平均得分，分数呈逐年上升趋势，这为进一步推进医保工作规范化奠定了临床基础。 但从医生各年度分数均呈现出显著性差异来看，医生对医保知识的掌握水平依旧存在差异，可采取对个别医生单独培训的模式进行培训完善。

首先，医保管理科对医院或科室共性问题进行统计汇总，分析科室存在的问题并进行讨论。其次，利用科室会议与医护人员沟通交流，提高医护人员执行政策的准确性及自觉性。 最后，交流内容由科室的协理医生记录在科务会议本中，方便各级医生查阅。最后，医保管理科将存在问题纳入科室季度绩效中，有利于科室主任加强对医保工作落实存在问题的重视和整改。 图1 为医院2017 年度至2019 年度各季度绩效扣分分数，在2019年度末虽然分数有所上升，但是总体分数逐年下降，2018年度与2019 年总体分数同比2017 年度分别下降67.00%和79.80%，证实加强医保科与医务人员各环节的沟通与监督有利于医保各项工作的顺利实施。

3.3 加强医保科服务功能全面落实

满意度调查是检验服务性行业是否达到工作目的的其中一项指标，绝大多数医院通常通过制定出院患者跟踪调查表以及住院患者满意度测评表，用数据统计患者满意度[10]。 有的医院会直接设立投诉举报箱，通过举报例数直接评判；还有的医院直接深入科室调查、电话回访等方式。从表1 中可以看出：医保政策满意度、经办机构满意度、医疗机构满意度以及总体评价方面均有提高，其中医保政策方面增长最多，说明政策的普及性以及落实度得到了很好的改善，医疗机构满意度的增长也说明了在患者方面医保管理科举措有所成效。患者家属带着不理解及愤怒寻求解答的现象时有发生，但通过医保管理科不断地积极疏导，使用规范的沟通话术交流，在2019 年的693 例患者咨询中，患者对医保管理科的服务评价满意率为95.81%

加强医保科的服务质量管理，坚持医保基本原则，督促临床医保工作紧扣上级政策要求，真正做到合理检查、合理用药、降低用药比例及高值耗材费用。医保科需完成对临床科室医保工作完成情况的日常检查、专项督察及年度考核，一旦上级医保扣款，需要及时分析医保存在的原因与改进措施：收到《审核结果告知单》后，在规定时间内调查情况，征询一线人员及专家的看法，准备材料，向上级单位沟通、解释临床实际情况。 通过沟通，能及时解决医保运行中的问题， 该院2017—2019 年度总共医保基金支付52 271 万元，其中产生预扣款138.5万元，但通过该院自查及申诉等方式，最终实际扣款41.53 万元，减少近70.00%的医保基金拒付，挽回医院损失。

医保管理科是一个桥梁科室，除了起到承上启下的基本功能外，还有着为人民服务的大局意识。 医保工作需要加强医保管理科的职能与管理，促进医保、医务、患者三方的闭环沟通管理模式，紧跟国家医保政策，不断优化流程，促进医保患者权益保护的同时，节约国家医保基金。