针刺治疗脑瘫儿童的症状分类特征和用穴经验分析＊

牟梓君，何丽云，郑琪光，成 秋，舒梓心，杨 杰，周雪忠，刘保延

（1. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所 北京 100700；2. 北京交通大学计算机与信息技术学院北京 100044；3. 陕西中医药大学附属西安中医脑病医院 西安 710032；4. 中国中医科学院中医药数据中心北京 100700；5. 北京中腾佰脉医疗科技有限责任公司 北京 100022）

脑性瘫痪（Cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。因主要脑损部位的不同，脑瘫儿表现为不同的临床类型，又因脑损伤并不一定局限于脑的某一部分，多同时伴有其他神经精神异常病证，所以在运动功能障碍之外，常伴有感知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。根据我国2013年12 省市32 万1-6 岁儿童脑瘫流行病学调查显示，我国脑瘫的发病率为2.48‰，患病率为2.45‰[2]，略高于发达国家2.1‰的发病率[3]和患病率[4]。据此估算我国每年仍有约4 万名新发脑瘫，该病已成为儿童最常见的致残疾病之一且康复需求巨大。

脑瘫在中医归属“五迟”“五软”“五硬”等范畴，但中医辨证分型缺乏统一性[5，6]，给治疗方案制定和辨证施治带来影响，令本就复杂多样的脑瘫治疗愈加缺乏精确性和稳定性。脑瘫临床表现的难治程度决定了治疗方案制定和多措施综合并行的必要[7，8]，治疗措施的多元化亦可影响具体方案的疗效评价和改进优化。因此，找到一种清晰准确的辨治方法、探讨各种治疗措施的最佳适应症具有重要意义。中医针灸经过历代医者的实践和创新，已融合解剖学、现代生物医学、神经生理学等理论形成各种新的治疗经验和措施[9，10]，在改善脑瘫患儿肢体功能和认知、语言障碍方面有显著疗效[11，12]。本研究不拘泥于西医临床类型和中医证型的固有分类，借鉴《伤寒论》中辨方症论治的辨治模式[13]，从症状出发试图寻找可划分脑瘫人群的特征性表现及对应针刺治疗选穴，以提升脑瘫中医辨治的准确性和疗效。

1 资料与方法

1.1 数据来源

西安中医脑病医院2016年1月-2019年4月间入院的7岁以下脑瘫患者住院病历，共1584份。

1.2 西医诊断标准

参照《中国脑性瘫痪康复指南》编委会于2015年4月通过的我国脑性瘫痪的定义及诊断标准。

1.3 中医诊断标准

参照普通高等教育中医药类规划教材《中医儿科学》第六版[14]制定中医诊断标准。

1.4 纳入排除标准

纳入标准：①年龄7岁以下的患儿；②主诉及症状符合上述中西医诊断标准；③首次病程记录中有明确主诉、刻下症、辨证、针灸处方和针刺方法。

排除标准：①合并有其他严重的心、肝、肾等重要脏器的器质性疾病者；②病历记录不完整。③排除连续多次住院者首诊外的诊次病历。

1.5 数据规范化

将符合研究需求的临床病历数据从数据库导出到电子表格（Excel）中，从刻下症中提取阳性症状、合并同义词并进一步规范整理。遵循《针灸学通用术语》[15]、《中医独特疗法-头针疗法》[16]、《中医儿科常见病诊疗指南》[17]规范腧穴名称、脑瘫症状体征等相关术语。

1.6 数据分析方法

以患者为节点，患者间的症状相似度为边，构建脑瘫患者症状相似性网络。相似度采用杰卡德系数[18]（Jaccard coefficient）衡量，定义为：Jaccard′sim(A,B)=P(A∩B)/P(A∪B)，其中A、B分别为两个患者的症状集合。系数的取值范围为0-1，取值越大表示两个集合越相似，即两患者病情越相似。为0 表示两个患者症状完全不同，为1则表示两个患者症状完全相同。

应用BGLL 高效社团发现算法[19]对患者症状相似性网络进行非重叠社团划分，将患者划分为若干个亚组。

本研究采用相对危险度（RR）值来评估患者亚群的症状特征。我们将特定亚群中的病例作为暴露组，将剩余患者病例作为非暴露组，将某个症状作为事件。RR=(Cij/Ci)/((Cj-Cij)/(N-Ci))，其中Ci指的是脑瘫亚群i中的患者数量，Cj指的是出现症状j的患者数量，Cij代表亚群i中有症状j的患者数量，N指的是本研究中的患者总数。如果RR＞1，则代表亚群i中症状j 的分布高于其他组的分布情况。此外，我们通过卡方检验（P＜0.05）来过滤出真正的特征性症状。寻找特征性穴位的方法与之相同。

2 结果

2.1 人口学信息及患病情况

根据纳入排除标准最终纳入701 份脑瘫病历，男性432 人（61.6%），女性269 人（38.4%），男女比例为1.6∶1。婴幼儿期患者281 例，学龄前期患者420 例。其中，痉挛型脑瘫占78%，其余依次为不随意运动型（12%）、混合型（8%）、共济失调型（2%）。701 份病历的中医诊断包含10 个中医辨证，频次统计10 次以上的证型是肝强脾弱证、肝肾亏虚证、脾肾两亏证、痰瘀阻络证，其中肝强脾弱证占比79.86%。

2.2 病例中的常见症状和针刺选穴情况

表1 小儿脑瘫常见症状

对701 个脑瘫患儿入院时的阳性症状进行统计，得到7岁以下脑瘫儿的常见症状及覆盖率（表1），其中频数＞200、覆盖率＞30 的症状有7 个，分别是反应迟钝、尖足、不能行走、抓握不利、不会独站、言语简单、行走不稳，反映此阶段脑瘫儿的主要症状或主诉。

对患儿入院后的首个针刺处方予以分析，701 个脑瘫针刺处方中含80 个（组）穴，涉及十四经穴、经外奇穴及焦氏头针和靳三针4 类穴位，每组“靳三针”视为一个进行统计，获取701 个处方中的高频用穴及其覆盖率（表2）。表中是所有脑瘫针刺处方中使用率超过55的高频用穴，即半数以上的患者治疗都会选用这些穴位，可视作西安中医脑病医院治疗此阶段小儿脑瘫的主要用穴。

表2 小儿脑瘫常用穴位

2.3 脑瘫患者相似性网络及亚群划分情况

以患者间共有症状评估指标Jaccard 系数≥0.4 为患者关系网络的构建条件，计算后得到一个包含636个节点、5305 条边的患者相似性网络。在此网络基础上，利用社团划分算法挖掘网络内相应社团，最终获取模块度为0.587的17个社团（图1），可将其视作不同脑瘫患者亚群。本研究选取包含了75%以上患者的4个较大社团，即社团1、社团4、社团3、社团9（表3），对其深入分析以便观察此人群分类方式下各脑瘫亚群的症状分类特征，进一步总结相似脑瘫患者人群的临床针刺取穴经验。

图1 脑瘫患者社团划分图

表3 脑瘫患者社团划分结果

2.4 脑瘫亚群的代表症状群和特征性选穴

选取上述结果中的4个较大脑瘫患者亚群相关症状、针刺处方数据，分别统计不同亚群中的症状、穴位富集情况，即各个亚群内具有显著性的症状和穴位。

按照P＜0.05，RR ＞1.5 筛选各亚群特征性症状，作为各类脑瘫人群的特征，现将各亚群中出现频次占总频次60%以上的特异性症状和各亚群中前2位的高频特异性症状列举出来（表4）。同理，按照P＜0.05，RR ＞1.5筛选各亚群特征性选穴并总结如下（表5）：亚群1-照海、完骨、风府；亚群4-承山、环跳、腰阳关、曲池、足三里、舞蹈震颤控制区；亚群3-大椎、四神聪、百会、言语一区、腰阳关；亚群9-智三针、风市、言语区、伏兔、髀关。

表4 脑瘫亚群的特征性症状

表5 脑瘫亚群的特征性穴位

3 讨论

本文从具体的症状出发，在现有的脑瘫临床分型和中医辨证之外，以共有的症状群为依据对患者进行分类，寻找临床常见脑瘫亚群分类中的特异性症状群及其针刺穴位，总结院内的脑瘫诊治经验。

3.1 脑瘫类型及高频症状、高频穴位分析

治疗手段的选择与脑瘫的类型或临床特征之间有一定的关联性。现代医学脑瘫临床分类中，痉挛型和以痉挛为主的混合型患者约占全部脑瘫病例的2/3左右，有文献指出这2种类型是外科手术方式的主要受众[20]。那么，针刺治疗的脑瘫受众又是什么情况呢？本次研究纳入病例皆根据个体情况接受了中医理论指导下的针刺治疗，其中痉挛型占比78%，用真实世界临床数据证明：痉挛型脑瘫并非不可针刺，而要辨证看待，并且也是针刺的主要脑瘫类型。临床中，除全身肌张力显著增高、僵硬的强直类患儿外，肌张力增高程度在适宜范围内的患者仍可在拮抗肌、主动肌辨证选穴施治，平衡主动肌和拮抗肌的肌张力控制痉挛，并有研究指出针刺拮抗肌侧穴位对痉挛性偏瘫的疗效优于主动肌侧[21]。中医证型方面，根据研究数据中的辨证情况发现肝强脾弱证多见，与王氏等[22]学者认为痉挛型脑瘫多归属中医肝强脾弱证的认识一致。中医针灸在治疗脑瘫方面也应有最佳适应症，为减少不必要的卫生资源浪费、实现精准施治，还需要研究针灸与临床表现之间的关联，以达到最佳治疗效果。

有研究者[23]分析脑瘫患者的中医症状分布情况，指出半数以上的脑瘫儿有头颈四肢软弱、筋脉拘挛、智力低下、语言障碍、发育迟缓的表现。本研究纳入的患者中1/3 以上患者都有以下7 个表现：反应迟钝、尖足、不能行走、抓握不利、不会独站、言语简单、行走不稳，结合既往研究能从一定程度上反映来院接受针刺治疗的脑瘫患儿的症状特征，及其所处的生长发育阶段和疾病情况，若与相关疗效评价指标结果结合便能刻画出适宜针刺治疗的各类脑瘫人群症状特征，从而提高治疗效率。对不合作和多动不安的患儿可采取速刺不留针，今后可以进一步讨论应用何种针刺补泻手法有助于提高疗效。

在本次收集的针刺处方中，常用穴位有15 个，足运感区、平衡区、运动区是结合神经生理学认识改善大脑皮质血液循环，继而缓解脑瘫症状的头针选穴，其他常用高频选穴以多气多血的阳经穴居多，如肝俞、脾俞、阳陵泉、丰隆、委中、外关、手三里、悬钟、承扶。且肝俞、脾俞、阳陵泉使用率较高，体现出肝脾两藏在脑瘫患者诊治中的重要性，亦考虑到小儿“肝常有余”“脾常不足”的生理特点。三阴交既可滋阴养血，又为肝脾肾三经交会穴，三藏同调，故成为应用率最高的脑瘫常用穴。行间、血海疏肝行气、补血活血，经络气血畅达必然是脑瘫康复的要义。

3.2 脑瘫症状相似亚群的特征性症状

本研究基于患者刻下症构建患者相似网络，借用社团分析方法对脑瘫人群进行社团模块划分，由此获取小儿脑瘫亚群，是对新的脑瘫分类方式的探索。

在这4个亚群中，各自有不同的症状，代表了不同的疾病阶段，或者病情特点：①亚群1的特征症状是足内收、易摔倒、不能书写、步态异常、偏瘫步态、行走不稳等以行走功能异常为主的运动障碍和姿势障碍，以及不能书写的手精细动作的发育障碍，虽伴有言语简单，但与其他几个亚群相比障碍程度较轻，功能状态较高。②从亚群4的患者症状群可见其运动发育迟缓或运动障碍严重，竖头、翻身、坐、爬尚不能完成。③亚群3 患者站立、行走功能受限，运动障碍程度较重，特征症状四肢痿软伴流涎和精神呆滞问题，有心、脾两虚之表现。④由亚群9患者的症状可知其有一定的运动能力，但有姿势障碍和步行或自我移动能力受限，伴有斜视等视觉障碍。

在亚群特征症状中虽然有个别症状在701个患者中的占比不高，但却是亚群内的高频症状，暗示相应亚群的患者这方面的症状问题相较于其他人群更突出，因此对针刺处方选穴有很大影响。

以上4 类脑瘫亚群有较清晰的特征差异，尤其在运动发育延迟程度和相关伴随症状方面，而这也是脑瘫预后的影响因素，其他相关因素还包括脑瘫类型、病理反射存在与否和智力、感觉、情绪异常的程度[24]。由此可确定这个分类有利于脑瘫患儿的辨证治疗和预后的判断。

3.3 脑瘫亚群的特征性穴位

特征性穴位之特异，从701 个处方的使用频数统计即可得出：大部分穴位被选用的频次不高，但却相对集中于某一个亚群中。说明亚群患者的某些症状特征令针灸医师在中医理论知识和经验的指导下作出如此选穴，因而这些选穴与亚群的特征症状紧密相关，这也是探索辨方症论治过程的一个切入点，由此可初步识别症穴对应关系和医生临床施治时随症加减的思路、动机。

亚群1 的症状以行走功能和足部姿势异常为主，伴有言语简单，亚群1 特征穴中位于足内踝下的照海穴既可以发挥近治作用，又可循经远治咽喉病症，与完骨、风府共治构音、吞咽障碍和癫痫等。亚群4的特征性穴位承山、环跳、腰阳关、足三里可治腰骶疼痛、下肢痿痹等运动感觉异常，曲池可治上肢活动障碍，足三里又是胃经下合穴，可健脾益气补后天之不足，诸穴相合共治竖头、翻身、坐、爬等运动发育落后表现。舞蹈震颤控制区可治震颤等风动之证，对应亚群中竖头不稳、点头症状。大椎、腰阳关可治疗颈项和腰部等软瘫，对应亚群3中不能独站、行走及肢软等直立姿势障碍和运动障碍；百会、四神聪常合用以治疗神志异常和智力低下，对应特异症状中的目光呆滞问；头针言语1 区位于运动区的下部，主治流涎、运动性失语、发音障碍等。亚群9 中有步行受限和姿势异常，对应选穴有风市、髀关、伏兔。

研究之初便欲寻找不同脑瘫患者症状群所对应的针刺处方或常用腧穴，故筛选病历时即按照有针刺处方者纳入，亦可实现对医院的脑瘫相关针刺治疗经验进行挖掘和总结。

4 不足与展望

局限性：①脑瘫的治疗不仅有针刺的参与，还有康复、推拿、中药或中成药等多种治疗方式，虽然患儿治疗方案的选择有众多因素的影响，但主要因素仍是患者的病情。本次纳入研究的脑瘫儿皆是接受针刺治疗的患者，故亚群分类更多反映的是运动发育障碍等适合针刺或可针刺患儿的症状特征，尚且缺乏未接受针刺治疗者的症状特征和人群特点。②本次纳入的仅是一家脑病专科三甲医院的患者，病例数量尚不丰富。③本研究采用症状相似网络和数据挖掘方法对患者进行了新的分类尝试，因而更关注症状层面，证型方面体现较少。今后可在此研究基础上进行全脑瘫人群的社团划分，丰富患者数和中心数，完善对脑瘫患者亚群特征的描绘，使这种分类方式更具普适性，提高脑瘫辨证施治的准确性，同时对脑瘫亚群进行长期随访，观察各组预后差异以验证分类的正确性并进一步调整。

因中医临床辨证受医生经验、知识背景、医学流派等因素影响，对同一类患者的证型诊断存在不一致的情况，所以从症状出发总结真实世界脑瘫亚群的典型特征症状群及其针灸治疗经验，可为脑瘫的诊疗实践提供参考。本文的脑瘫分类方式可以在一定程度上体现脑瘫患者的人群特征，且依据症状群的辨证诊疗更具针对性，便于推广使用，有助于提升临床小儿脑瘫辨证施治的准确性和脑瘫针刺治疗的效率。