超声判断锁骨下动脉在冠状动脉旁路移植术应用的价值

魏 芸 勇 强 王立娟 刘海芳 邢媛媛 付静静 包晶晶

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最有效的方法之一，乳内动脉因其变异少、远期通畅率高而成为CABG首选的桥血管[1-2]。临床研究发现锁骨下动脉存在不同程度狭窄时，选择同侧乳内动脉为桥血管的患者术后可能出现冠状动脉锁骨下动脉窃血综合征(coronary subclavian steal syndrome，CSSS)[3-6]，再次引发心绞痛等心肌缺血症状。目前文献报道常根据椎动脉及乳内动脉逆流程度间接判定同侧锁骨下动脉狭窄程度[7-9]，但是临床工作中发现锁骨下动脉中度以上狭窄若合并单支或多支颈部其他血管狭窄时，同侧椎动脉及乳内动脉可不出现逆流。本研究分析拟CABG患者锁骨下动脉狭窄及同侧椎动脉、乳内动脉血流频谱情况，评价椎动脉、乳内动脉逆流诊断同侧锁骨下动脉狭窄的价值，旨在说明CABG术前常规行锁骨下动脉超声检查对指导桥血管选择的重要性。

资料与方法

1.研究对象 选取我院2017年1月至2017年10月，拟CABG住院患者1 546例，其中男性1 236例，女性310例，年龄35～82岁，平均(65.0±7.0)岁。锁骨下动脉狭窄入选标准：锁骨下动脉起始段中度、重度和闭塞者；排除标准：锁骨下动脉起始段轻度狭窄者。

2.仪器与方法 使用Philips iU22、日立Previs及Toshiba Aplio500彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头L9-3、L73S9-4、11L4，频率5～13 MHz，凸阵探头C5-1、C715 5-1、C532 8-4、6C1,频率2～8 MHz。受检者取仰卧位，头后仰，充分暴露颈部，对颈、椎、锁骨下及乳内动脉分别行二维及多普勒超声检查，二维超声观察血管内中膜、斑块及有无狭窄；多普勒超声观察血流方向、频谱形态、峰值速度及狭窄程度。频谱多普勒检查时，声束与血管血流方向夹角≤600，取样容积置于管腔中央，范围在1～3mm，获取清晰连续3个以上的频谱；记录锁骨下动脉狭窄及同侧椎动脉、乳内动脉血流频谱情况，均由两位高年资医师达成一致意见确诊。超声发现锁骨下动脉中度以上狭窄时以血管造影为金标准。

3.诊断标准 锁骨下动脉狭窄程度超声诊断标准参考澳大利亚Newcastle心血管中心的诊断标准[10]：①直径狭窄率20%～50%,局部血流增速>50%，PSV<250 cm/s；②直径狭窄率50%～75%,局部血流增速，PSV达250～350 cm/s；③直径狭窄率75%～99%,局部血流增速，PSV>350 cm/s；④闭塞。

椎及乳内动脉窃血程度超声分级:0级(无逆流)：血流完全正向；Ⅰ级(隐匿型逆流)：收缩期达峰时间延长并出现切迹；Ⅱ级(部分型逆流)：收缩期血流反向而舒张期血流正向或无血流；Ⅲ级(完全型逆流)：收缩期与舒张期血流均反向[6,11]。

应用椎动脉、乳内动脉逆流诊断锁骨下动脉狭窄[7-9]：椎动脉、乳内动脉逆流则锁骨下动脉起始段存在狭窄，椎动脉、乳内动脉无逆流则锁骨下动脉起始段无狭窄。

4．统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计分析。计数资料以频数(率)表示，计量资料以均数±标准差表示。计算椎动脉、乳内动脉逆流诊断同侧锁骨下动脉狭窄的敏感性、特异性并绘制相应ROC曲线。

结 果

1.拟CABG住院患者1546例(共计3 092条锁骨下动脉)，超声检查并经血管造影证实存在锁骨下动脉起始段中度以上狭窄患者103例，狭窄发生率为6.66%，其中单侧受累82例，双侧受累21例，共计124条锁骨下动脉。

2.锁骨下动脉中度以上狭窄侧椎动脉逆流51条，以椎动脉逆流诊断同侧锁骨下动脉狭窄的敏感性为41.1%，特异性为100%，ROC曲线下面积为0.706，见表1及图1。

表1 椎动脉逆流诊断同侧锁骨下动脉狭窄结果与常规超声联合血管造影检查结果比较(条)

锁骨下动脉中度以上狭窄侧乳内动脉逆流11条，以乳内动脉逆流诊断同侧锁骨下动脉狭窄的敏感性为8.87%，特异性为100%，ROC曲线下面积为0.544，见表2及图2。

表2 乳内动脉逆流诊断锁骨下动脉狭窄结果与常规超声联合血管造影检查结果比较(条)

图1 椎动脉逆流诊断同侧锁骨下动脉狭窄ROC曲线

图2 乳内动脉逆流诊断同侧锁骨下动脉狭窄ROC曲线

3. 124条锁骨下动脉中度以上狭窄中，同侧椎动脉及乳内动脉均逆流的锁骨下动脉狭窄11条，包括1条中度狭窄、8条重度狭窄和2条闭塞；同侧椎动脉逆流而乳内动脉无逆流的锁骨下动脉狭窄40条，包括23条中度狭窄、13条重度狭窄和4条闭塞；同侧椎动脉及乳内动脉均无逆流的锁骨下动脉狭窄73条(图3～5)，包括62条中度狭窄、10条重度狭窄和1条锁骨下动脉闭塞。

73条同侧椎动脉及乳内动脉均无逆流的锁骨下动脉狭窄，均合并单支或多支颈部其他血管中度以上狭窄。颈部血管病变情况(表3)。

讨 论

以乳内动脉为桥血管的CABG，若同侧锁骨下动脉起始段存在狭窄或闭塞时，易发生CSSS[3-5]，其血流动力学分析如下：乳内动脉开口与椎动脉开口相对，若锁骨下动脉起始段狭窄或闭塞，其远段压力低于同侧乳内动脉压力时，乳内动脉亦会像椎动脉窃血一样发生逆流，即使CABG术前乳内动脉无逆流，但心脏的血液供应和侧支循环比躯干丰富，随着病程的延长及锁骨下动脉狭窄程度加重，尤其舒张期冠状动脉血液充盈压力增高时,更易通过乳内动脉桥血管反流到压力低的锁骨下动脉, 发生对冠状动脉的窃血,再次引发心绞痛、心肌梗死等心肌缺血症状[5-6]。总之，锁骨下动脉起始段狭窄时若应用同侧乳内动脉为桥血管，即使术前乳内动脉无逆流，术后亦可能发生乳内动脉窃血；所以锁骨下动脉起始段存在狭窄时，应尽量避免选择同侧乳内动脉为桥血管。

图3 左锁骨下动脉起始段中度狭窄图像

图4 同一患者左椎动脉无逆流图像

图5 同一患者左乳内动脉无逆流图像

表3 73条同侧椎动脉及乳内动脉均无逆流的锁骨下动脉狭窄的颈部血管情况(条)

本研究中，拟CABG患者锁骨下动脉中度以上狭窄发生率为6.7%，与Larry等[12]的报道一致，锁骨下动脉狭窄发生率较高可能与研究对象都是拟CABG患者，全身动脉血管粥样硬化情况比较严重有关；文献报道常根据双侧上肢血压差间接判定锁骨下动脉有无狭窄，差别超过15 mmHg时怀疑锁骨下动脉狭窄并进一步检查[13]，但是本研究发现约2.0%的患者同时存在双侧锁骨下动脉中度以上狭窄，此时双上肢血压差不明显，不能准确判定出双侧锁骨下动脉同时狭窄的情况。

本研究显示，根据椎动脉、乳内动脉逆流诊断同侧锁骨下动脉狭窄的敏感性均较低，ROC曲线下面积分别为0.706、0.544，诊断价值较低，提示椎动脉及乳内动脉无逆流时并不能排除锁骨下动脉狭窄，所以根据椎动脉及乳内动脉逆流程度间接判定同侧锁骨下动脉有无狭窄及程度会造成漏诊。

分析锁骨下动脉起始段狭窄病变侧椎动脉无逆流的原因可能为：①合并单支或多支颈动脉狭窄或闭塞者，颅内血流灌注压力减低，椎动脉颅内端压力比椎动脉锁骨下动脉端压力更低；②合并对侧锁骨下动脉或对侧椎动脉狭窄，造成双侧椎动脉远段压力均降低，不能形成有效压力梯度差，椎-椎动脉通路不能开放； ③合并同侧椎动脉狭窄，椎动脉起始段狭窄造成阻力升高，致使椎动脉颅内端流向椎动脉锁骨下动脉端的血流受阻，影响窃血通路的通畅性；④锁骨下动脉(椎动脉开口水平远端)同时合并狭窄或闭塞，流出道阻力升高，影响窃血通路的通畅性[14-15]。本研究有待积累病例联合经颅多普勒超声进一步研究颅内血管病变情况。

综上所述，锁骨下动脉起始段中度以上狭窄时，若合并单支或多支颈动脉中度以上狭窄，或合并同侧或对侧椎动脉起始段狭窄，血流动力学非常复杂，同侧椎动脉及乳内动脉可不出现逆流，此时依据椎动脉及乳内动脉有无逆流不能准确判定同侧锁骨下动脉有无狭窄及程度。常规超声检查锁骨下动脉对指导CABG术桥血管选择,避免出现CSSS是非常重要的。