成人动脉导管未闭合并重度肺动脉高压介入治疗及随访研究

王志远 金 梅 王霄芳 郭保静 梁永梅 肖燕燕 顾 燕 吕震宇

动脉导管未闭为一种常见的先天性心血管疾病之一，约占先天性心脏病的10%～21%，以女性多见[1]。研究发现[2]，若动脉导管未闭未及时治疗，可进展为重度肺动脉高压，甚至艾森曼格综合征。成人动脉导管未闭合并重度肺动脉高压因病史长，肺动脉高压程度往往更重，成为心脏病学专家面临的极大挑战。外科开胸结扎风险高，且手术方式存在创伤大、术后恢复时间长等不足，限制其在临床中的应用。介入治疗的创伤相对较小、封堵器可回收，再加上在封堵时可进行试封堵，了解肺动脉压力变化，评估是否可以封堵动脉导管等优点，逐渐得到临床认可[3-4]。但成人动脉导管未闭患者多合并重度肺动脉高压，术后不能完全恢复正常，且可能出现再次加重的风险，使患者出现右心力衰竭症状[5]。目前对于动脉导管未闭合并重度肺动脉高压介入治疗后随访研究较少。下面对我科自2006年6月至2018年6月，34例成人动脉导管未闭合并重度肺动脉高压行试封堵患者的临床效果及随访结果汇报如下。

资料与方法

1.临床资料 本次研究经我院伦理委员会的审理批准，获得患者及家属同意，并签订知情同意书。纳入标准：①经胸多普勒查收检测提示动脉导管未闭，肺动脉收缩压≥70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)[2]；②血流以左向右分流或者以左向右分流为主；③右心导管检查肺动脉收缩压≥70 mmHg，肺动脉平均压≥45 mmHg，肺血管阻力≥10 Wood；④患者依从性较好，可进行随访者。排除标准：①伴有感染性心内膜炎、心脏瓣膜及导管内有赘生物；②伴有需进行外科手术矫正的心内畸形；③伴有不宜手术及介入治疗疾病的患者。根据纳入排除标准，选取我院在2006年6月至2018年6月期间，收治的34例动脉导管未闭合并重度肺动脉高压患者作为本次研究对象；其中男性11例，女性23例，中平均年龄为(30.14±5.37)岁，平均体质量为(48.38±6.47)kg，平均身高为(158.25±14.30)cm。入组患者中：1例伴有右心功能不全表现，经口服强心利尿药物后症状迅速改善；4例伴有心房颤动；3例初诊时伴有四肢差异性发绀，口服肺动脉高压靶向药物后安静状态下四肢经皮血氧饱和度恢复正常。

2.方法 (1)超声心动图检查：采用飞利浦iE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5 MHz对入组患者心脏进行检查。在胸骨旁心底短轴切面、胸骨上窝主动脉长轴切面、左高位矢状切面测量动脉导管。测量主动脉端的直径、肺动脉端的直径及动脉导管的长度，初步判断动脉导管的形状；通过连续多普勒测量三尖瓣反流及导管分流压差，估测肺动脉收缩压；LAD、LVEDD、肺动脉内径(PA)、LVEF、肺血管阻力。

(2)术前准备：对于初诊时伴有四肢差异性紫绀患者，予口服肺动脉高压靶向药物后(波生坦，62.5 mg/次，每天2次；4周后调整为125 mg/次，每天2次)，维持3个月无改善患者联合西地那非(20 mg/次，每天3次)治疗，安静状态下四肢经皮血氧饱和度恢复正常后收入院。患者入院后，完善相关检查，包括体格检查、心电图、超声心动图、血常规、尿常规、便常规、凝血功能、生化等检查，向患者及家属交代病情及治疗方案，并签订手术同意书。

(3)心导管检查及介入封堵[2]：局部麻醉下穿刺右侧股动、静脉，常规静脉予以肝素100U/kg，检测左、右心导管，并测量主、肺动脉压力及阻力。选择左侧位90°及右前斜位30°行主动脉弓降部造影，检查动脉导管的位置、形状，同时测量最窄处直径。依据动脉导管最窄处直径选择合适封堵器进行试封堵，观察患者临床表现和肺动脉压力及主动脉压力的变化，如果患者无不适主诉，肺动脉压力明显下降且主动脉压力升高或没有下降，则认为患者肺动脉压力是可逆的，否则即认为肺动脉压力是不可逆的便收回封堵器放弃封堵治疗。术后穿刺部位压迫8 h，平卧24 h，常规复查心电图及超声心动图，6个月内避免剧烈活动。出院后1、3、6、12个月进行复查，包括主诉、体格检查、心电图及超声心动图。

3.观察指标 (1)记录患者封堵前后肺动脉收缩压、肺动脉平均压、主动脉收缩压、主动脉平均圧。(2)随访：记录患者术前、术后24 h、1、3、6、12个月的LAD、LVEDD、PA、LVEF。

4.统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用重复测量方差分析，两两比较采用Dunnett法；计数资料以频数(率)表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.右心导管检查及试封堵情况 术中造影显示动脉导管呈漏斗型28例，管型6例；对34例动脉导管未闭合并重度肺动脉压患者进行试封堵，33例封堵成功，1例试封堵后肺动脉压力没有降低，患者出现心动过缓、气短、烦躁等不适，进而放弃封堵，封堵成功率为97.1%。

表1 介入治疗前后患者动脉压力比较

表2 33例成功封堵患者随访心脏超声检查结果

注：与介入治疗前相比，*P<0.05

2.即刻封堵疗效和并发症 介入治疗后4例患者肺动脉收缩压仍>70 mmHg，肺血管阻力>10Wood(重度肺动脉高压)；19例患者肺动脉收缩压50～70 mmHg，肺血管阻力7～10Wood(中度肺动脉高压)，10例患者肺动脉收缩压30～50 mmHg，肺血管阻力3.75～7Wood(轻度肺动脉高压)；患者肺动脉收缩压、肺动脉平均压、肺血管阻力低于治疗前(P<0.05)；介入治疗后主动脉收缩压、主动脉平均压高于治疗前(P<0.05)；治疗前后血氧饱和度比较无统计学差异(P>0.05)。封堵后重复造影无残余分流29例，微量残余分流4例，未见其他并发症发生。具体数据见表1。

3.成功封堵患者随访结果 23例封堵后肺动脉收缩压>50 mmHg，肺血管阻力>7Wood单位患者予以口服靶向药物，对于封堵后仍为重度肺动脉高压患者口服波生坦(62.5 mg/次，每天2次；4周后调整为125 mg/次，每天2次)联合西地那非(20 mg/次，每天3次)，中度肺动脉高压患者口服波生坦治疗。16例患者术后6个月超声心动检查估测肺动脉收缩压<50 mmHg，停用靶向药物。余下7例患者中有3例患者术后12个月患者超声心动检查估测肺动脉收缩压<50 mmHg，停用靶向药物。介入治疗后LAD、LVEDD、PA均低于治疗前(P<0.05)；介入治疗后LVEF与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。患者左心房内径恢复速度较快，至随访1年基本恢复正常；而左心室内径、肺动脉内径至随访1年时，仍未恢复正常，见表2。术前4例合并有心房颤动患者仍为心房颤动心律，3例行射频消融手术，2例恢复窦性心律。

4.未成功封堵患者治疗前后动脉压力比较 1例未成功封堵患者术前超声检查提示右心房、右心室增大，术前未予以靶向药物降低肺动脉压；试封堵后，患者肺动脉收缩压不但没有达到较封堵前降低25%标准反而有所增高，并且主动脉压降低，并出现心动过缓、气短、烦躁等不适，遂回收封堵器，患者主动脉压升高，心率恢复正常，再次封堵后，仍出现上述症状，遂放弃封堵，见表2。

表3 未成功封堵患者治疗前后动脉压力比较

讨 论

研究发现，早期因主动脉压力高于肺动脉压力，血液经主动脉流入肺动脉，增加肺血流量；并且，肺血流量增加可影响血管内皮生长因子、前列腺素、血栓素、内皮素分泌异常，进而刺激肺血管平滑肌细胞和内皮细胞增殖、分化，收缩肺血管，引起肺动脉高压[6-7]。因我国各地区诊疗水平、经济水平及患者重视程度等因素的影响，我国动脉导管未闭早期诊断率、早期治疗率均较低，导致部分患者临床症状严重时才就诊，此时患者已合并重度肺动脉高压，部分患者合并严重肺血管病变，增加治疗难度[8-9]。因此，如何治疗动脉导管未闭合并重度肺动脉高压，成为临床研究热点之一。

临床中对于动脉导管未闭合并重度肺动脉高压，需明确是动力型还是阻力型肺高压，进而制定治疗策略。近年来，随着经导管封堵技术的发展，将其应用于动脉导管未闭的治疗中获得较好治疗效果，同时为评估肺动脉高压可逆性提供一种方法。经导管封堵术操作简单，并发症少，术中可进行过试封堵，监测患者血流动力学变化及临床反应，再决定是否能封堵，与传统外科手术相比，优势明显，为该类患者提供一种安全的治疗策略[10-12]。

成人动脉导管未闭合并重度肺动脉高压，其发病机制复杂，目前尚未明确关于介入治疗的适应症及禁忌证。目前我国学者根据临床经验制定标准。赵世华等[13]研究认为，术中执行试封堵后，若满足以下条件可进行封堵：①释放封堵器后，肺动脉收缩压降低幅度超过25%；②释放封堵器后，患者临床症状得到改善或者无明显不适；③释放封堵器后，无大量残存分流；④释放封堵器后，主动脉压力无明显降低；⑤试封堵后，肺动脉收缩压降低，下降幅度超过20%或者30 mmHg以上。本次研究成功释放封堵器患者，肺动脉收缩压下降幅度超过25%，而主动脉压力升高，但患者无明显不适，遂予以永久性封堵。对于LAD正常合并重度肺动脉高压的患者，动脉导管未闭存在双向分流，部分患者存在由右向左分流，即艾森曼格综合征，无法严格的区分可根治性、无法根治性[14-16]。吴文绪等[17]研究发现，对于LAD恢复正常、右心扩大的动脉导管未闭合并重度肺动脉高压患者，在释放封堵器时，其肺动脉压下降的较为缓慢，因此，在释放封堵器过程中需谨慎。术前对于患者的综合评估非常重要，根据我们的经验如果术前超声心动图评估仍为左心系统增大，四肢经皮血氧饱和度正常，那么进行试封堵的成功率会明显提高，本组有3例患者初次就诊时已经表现为艾森曼格综合征，经口服靶向药物后四肢经皮血氧饱和度恢复正常，并成功实施封堵治疗。

术后长期随访研究发现，成人动脉导管未闭合并重度肺动脉高压患者，在行封堵术后，因纠正血流动力学，大血管水平的有左向右分流消失，明显降低左心系统的容量负荷，使得各心腔内径恢复至正常水平，并且左心功能逐渐恢复正常[18-20]。本次研究对入组34例患者进行随访，因为封堵术后肺动脉高压可能持续存在并进一步加重，术后靶向药物治疗至关重要，本组23例患者封堵后仍有中到重度肺动脉高压，予以口服靶向药物治疗，随访中重度肺动脉高压恢复至中度肺动脉高压后予停用西地那非，中度肺动脉高压降至轻度肺动脉高压或肺动脉高压恢复正常患者停用靶向药物。但是目前对于何时停用靶向药物尚无统一标准，仍需继续观察与总结。结果发现成功封堵患者术后LAD、LVEDD、PA均低于术前，随访12个月时，LAD基本恢复正常，而LVEDD、PA仍未恢复正常；术后未见严重并发症，说明经导管进行封堵治疗动脉导管未闭，疗效较好，安全性较高。

综上所述，介入治疗可安全、有效改善治疗成人动脉导管未闭合并重度肺动脉高压，且近中期疗效较好。但本次研究为单中心回顾性研究，纳入样本容量较小，结果可能存在一定偏倚，需扩大样本容量，进行多中心研究证实结果；并且随访时间较短，长期疗效需进一步研究证实。