胫骨前移度在前交叉韧带断裂重建术后疗效评价中的应用研究

戴勇华，李 勇，李 兰

前交叉韧带(ACL)是膝关节最重要的前向稳定结构，损伤后表现为前向及旋转不稳、关节松弛，进而发生半月板、软骨损伤，加快关节退变，发生骨性关节炎。关节镜下ACL重建术是目前ACL断裂最简单有效的治疗方法[1-2]，其术后的疗效评价是目前临床较为热门的话题之一，主要集中在骨隧道的扩大、本体感觉的改变、胫骨近端前移度、肌力改变等方面。胫骨前移度的测量客观、简单可行，是判断ACL断裂的一个操作简单而较准确的辅助检查，但临床少有将其用于ACL重建术后膝关节功能评分评价。本研究将ACL重建术后胫骨前移度结合到临床常用的膝关节功能评分中，旨在对关节镜下ACL重建术后疗效进行更为准确客观的评估，为临床工作提供借鉴参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组病例为2013年1月至2016年1月于解放军第九四六医院接受关节镜下单纯自体半腱股薄肌腱单束重建前交叉韧带患者，共46例，男25例， 女21例，平均年龄33岁，年龄范围22～54岁；右膝26例 ，左膝20例； 平均确诊时间(关节镜下确诊) 65 d，时间范围22～185 d。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)前交叉韧带完全断裂；(2)无需行半月板缝合术或全切除、软骨损伤不超过2度；(3)能较好配合医生要求功能锻炼及定期复查；(4)手术时间在伤后3周以后；(5)术后满12个月。

1.2.2 排除标准 (1)合并关节内骨折、后交叉韧带损伤、需手术治疗的内外侧副韧损伤、需行缝合或全切手术的半月板损伤等明显影响膝关节术后功能锻炼的合并症；(2)不能较好遵医嘱行功能锻炼并定期复查；(3)伤前膝关节功能障碍者；(4)手术时间在伤后3周以内。

1.3 手术方法

1.3.1 探查确诊 采用腰硬联合阻滞麻醉，患者仰卧位，经常规髌下内、外侧入路关节镜下探查，确诊前交叉韧带断裂。

1.3.2 制备腘绳肌腱 采用自体同侧半腱股薄肌腱为移植物，于胫骨结节内侧约1.5 cm处作一纵行切口，长约3 cm，暴露半腱肌与股薄肌止点；取腱器将股薄半腱肌腱取下放入庆大霉素注射液中浸泡2 min；修整肌腱并进行编织，折成4股后进行预张、备用。

1.3.3 单束骨隧道的建立 依据残端中心、胫骨髁间中线及外侧半月板的前角交界处2项指标确定胫骨隧道内口的定位点并射频标记，膝关节过伸用髁间窝顶做校正，屈膝90°前内侧入路置入胫骨导向器仰角50°定位，尖端置于标记点后钻入导针，反复测试导针位置合适后用与移植物相同直径的钻头钻取胫骨隧道。股骨内口以外髁后侧骨皮质前2～3 mm、Blumensaat′s线下方、关节软骨上6 mm处为定位点，屈膝120°，经前内侧入路导针钻入股骨定位，根据备用肌腱的直径及钢板襻长度扩大股骨隧道下半部。将备用韧带穿过骨隧道后屈膝30°股骨端采用带襻钢板固定，胫骨端采用可吸收界面螺钉固定。检查Lachman试验阴性，关节镜下确定移植物的张力，排除移植物与胫骨髁间窝的撞击。

1.4 术后处理

术后第2天开始推髌骨练习及直腿抬高练习，可支具保护下扶拐部分负重行走，术后第3天开始关节康复仪(continuous passive motion, CPM)被动屈伸膝关节功能锻炼，2周内角度可调式膝关节支具保护下屈曲至90°，6周内屈曲至120°，8周解除支具弃拐行走，3个月正常日常活动，6个月开始非对抗运动训练，1年参加体育运动。

1.5 相关指标观察及方法

记录患者术前、术后3个月及术后1年指标：(1)胫骨前移度：采用KT1000对患者膝关节屈曲90°进行患膝及健侧膝胫骨前移度测量。操作中让患者最大程度放松,由同一个操作者使用最大手动提拉力,测量胫骨从放松时的“中立位”向前移动的最大的值(mm)，测量3次取平均值。分析膝关节胫骨前移度在不同时间上存在的差异性。(2)Lysholm评分[3]：总分100分，低于70分提示膝关节有重大疾患需医院就诊。(3)IKDC评分[4]：总分100分，评分越高说明膝关节主观功能越好。

1.6 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件对随访结果进行分析，所有数据均以均数±标准差(x±s)表示，对各参数值进行统计学处理(χ2检验、t检验、方差分析)，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者患肢与健肢胫骨前移度比较

患者患肢膝关节胫骨前移度为(10.00±0.91)mm，健肢膝关节胫骨前移度为(6.20±0.90)mm，两者比较差异有统计学意义(P<0.05，t=-57.77)。

2.2 患者患肢术前、术后3个月、术后12个月不同时间段胫骨前移度比较

患者患肢术前、术后3个月、术后12个月不同时间段胫骨前移度进行比较分析(表1)，发现患肢膝关节屈曲90°时的胫骨前移度术前与术后3个月、12个月比较差异均有统计学意义(P<0.01)。

表1 患肢术前与术后不同时间胫骨前移度比较

2.3 患者患肢重建术前、术后3个月、术后12个月患肢之间Lysholm评分和IKDC评分比较

将患肢重建术前与术后3个月、术后12个月Lysholm评分和IKDC评分比较，差异均有统计学意义(P<0.001)，术后评分较术前均高，术后3个月与术后12个月评分比较差异有统计学意义(P<0.001)(表2)。

表2 患者患肢重建术前后Lysholm评分和IKDC评分比较

注：与术前比较aP<0.01；术后12个月/18个月与术后3个月比较bP<0.01

3 讨论

目前，我国开展ACL重建手术的时间尚短，手术量相比国外仍然较少，如何准确评价ACL重建术后治疗效果、比较不同治疗方法的优劣是开展关节镜手术以来的热门话题，随着循证医学的深入，越来越重视客观数据的采集和分析研究。

ACL是防止胫骨错位且稳定膝关节旋转的重要组织，重要功能包括限制胫骨过度前移、限制膝关节过度拉伸、限制胫骨旋转、限制伸膝位的侧向活动[5]。KT1000 测量可获取患者胫骨相对股骨前移的具体数值，精确度极高(0.01 mm)，仪器设备操作简单, 检查费用低廉，患者无明显痛苦，无需麻醉，可重复操作，无额外辐射，可获取患膝关节前后稳定的客观量化值。

目前，临床上用于评价膝关节前交叉韧带重建术后疗效的常用方法主要有轴移试验[6]、KT2000/KT1000 测量、MRI评分[7]、ADT 试验、PST试验等临床客观功能检查及IKDC、Lysholm等临床主观评分方法。这些评定方法都具有局限性，本文采用相对客观的KT1000测量术前术后胫骨前移度变化结合相对主观的IKDC、Lysholm评分评价术后疗效，发现两者具有一致性。一个好的评分系统需要在可信度、效度、敏感度3个方面表现突出[8]。如果把KT2000/KT1000 测量甚至MRI评分结合到相对主观的评分评价中，膝关节前交叉韧带重建术后疗效评价系统会更加完善，从而建立更为科学和准确地ACL移植物评判体系。