阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与失眠共病患者的临床特点及相关因素分析

刘奕姝，于悦，谭慧文，曾尹，肖莉，3

（中国医科大学附属盛京医院 1.呼吸与危重病医学科；2.急诊科；3.睡眠医学中心，沈阳 110004）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠呼吸障碍中常见的疾病，失眠则是睡眠障碍中常见的疾病。有研究［1-2］显示，OSAHS患者中有39%～68%同时患有失眠，以失眠为主诉就诊的患者中有约1/2确诊为OSAHS。2种疾病均影响患者日间功能。OSAHS通过慢性间歇性低氧的机制可导致氧化应激，交感神经系统活性增加，使OSAHS患者面临心血管疾病的风险［3］，而失眠患者的过度觉醒，使下丘脑-垂体-肾上腺轴（the hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA轴）激活［4］，当OSAHS与失眠共病时，对多系统功能有累积影响。因此，本研究从研究对象的一般情况、合并疾病和睡眠监测等入手，探讨OSAHS合并失眠的发生率，并对OSAHS合并失眠与未合并失眠患者的相关参数进行比较，分析OSAHS合并失眠的临床特点以及可能的危险因素，用以指导临床诊断及治疗。

1 材料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2017年3月至2018年3月就诊于中国医科大学附属盛京医院睡眠医学中心，以打鼾、白天嗜睡为主诉的患者，排除年龄＜18岁，有OSAHS治疗史，患有OSAHS和失眠以外的睡眠障碍疾病，有其他神经精神疾病，和服用药物致继发性失眠者及信息填写不全者。最终纳入经多导睡眠图监测确诊为OSAHS的患者382例。其中，男302例，女80例，平均年龄（43.4±12.8）岁，平均体质量指数（body mass index，BMI）为（28.3±4.9）kg/m2。

1.2 方法

研究对象进行睡眠监测前需填写申请表，收集患者一般资料，睡眠监测结束后再填写早晨问卷及Epworth嗜睡量表，并且在患者睡前及晨起均进行严格的血压测量。

1.2.1 早晨问卷：在患者清醒后填写调查问卷，通过7个问题从患者主观角度了解其睡眠监测及平时睡眠情况。

1.2.2 Epworth嗜睡量表：通过8个问题判断患者是否有打瞌睡的可能性，计分范围为 0～24 分，总分≥9 分被认为具有 OSAHS 风险［5］。

1.2.3 多导睡眠图监测：所有研究对象均采用Philips Alice 6型多导睡眠监测仪进行监测。按照美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine，AASM）推荐记录项目。所有受试者夜间至少进行7 h睡眠监测，检查当天嘱患者不饮用含咖啡因的饮料、酒，不使用睡眠药物，不进行小睡。结果经计算机处理后再经人工判图。

1.3 诊断标准

1.3.1 OSAHS的诊断标准：诊断法据美国睡眠医学会2014年发表的《International Classification of Sleep Disordem》，患者主诉有夜间打鼾，白天嗜睡症状，或有目击者报告患者睡眠存在习惯性打鼾，经PSG监测发生阻塞性为主的呼吸事件≥5次/h。

1.3.2 合并失眠的评定标准：（1）根据患者主诉有对睡眠时间或质量感到不满足并且影响日间社会功能；（2）根据患者早晨问卷，自述平日睡眠时间少于360 min；（3）入睡潜伏期＞30 min且早晨问卷中昨晚睡眠与以往睡眠相似；（4）曾经诊断过失眠症。符合以上（1）+其他任意一项即纳入OSAHS失眠共病组。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，非正态分布数据以中位数（四分位间距）表示，2组或多组间比较使用非参数检验；计数资料以率表示，采用χ2检验和logistic多因素回归分析，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般临床资料比较

研究共纳入382例患者，其中258例为单纯OSAHS患者，124例为OSAHS失眠共病患者，OSAHS失眠共病患者平均年龄较单纯OSAHS患者大，且女性更常见。OSAHS失眠共病患者高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的发生率较单纯OSAHS患者高。OSAHS失眠共病患者较单纯OSAHS患者晨起头痛的现象多，而单纯OSAHS患者晨起口干的症状则更明显，见表1。

2.2 2组的睡眠监测参数比较

2组患者的各期睡眠潜伏期差异无统计学意义；OSAHS失眠共病患者N1期占总睡眠时间（total sleep time，TST）的比例较低，N2期占TST的比例更高。与单纯OSAHS患者相比，OSAHS失眠共病患者TS90%较少，呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）较低，最长阻塞性呼吸暂停时间较少，最低血氧饱和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）较高。见表2。

2.3 OSAHS失眠共病患者与合并心血管疾病之间的关系

表1 2组的一般情况比较Tab.1 Comparison of the patients’ general conditions between the two groups

将研究对象中是否合并高血压和冠心病作为因变量，分析OSAHS患者患高血压，冠心病与是否合并失眠的关系，见表3。模型1将吸烟史、饮酒史、BMI和颈围作为混杂因素，得出OSAHS合并失眠与患者并发高血压和冠心病相关。模型2在模型1的基础上增加性别作为混杂因素，得出的结论与模型1相似。而模型3增加了年龄作为混杂因素，结果则无统计学差异，说明OSAHS失眠共病的患者与单纯OSAHS患者高血压、冠心病的风险增加是由于2组年龄的差异造成。

2.4 OSAHS失眠共病与睡眠监测结果的关系

将2组中睡眠监测结果差异有统计学意义的睡眠监测结果纳入logistic回归分析，结果见表4。N1期，N2期占TST的百分比和AHI虽在组间存在统计学差异，但纳入logistic回归分析后P均＞0.05，提示N1（%TST），N2（%TST），AHI与OSAHS是否合并失眠无独立相关性。根据表4提示TS90%是OSAHS是否合并失眠的独立相关因素。计算其OR=0.985，提示TS90%与OSAHS是否合并失眠呈负相关。

3 讨论

OSAHS和失眠均是目前较为普遍的睡眠问题，研究［6］显示，OSAHS与失眠2类病症有很高的重叠性，甚至在一些特定人群里OSAHS合并失眠症状发生率更高。不同研究中OSAHS合并失眠症状的发生率不同，很大程度是因为失眠诊断标准不同，有研究［7］通过ISI量表评分是否＞15分来评定是否失眠，其OSAHS合并失眠症状的发生率为29.2%。1项冰岛睡眠呼吸暂停队列研究通过北欧基本问卷中的2个问题来定义失眠，该研究［8］OSAHS中失眠的发生率为57.6%。更有一项全美的回顾性病例对照研究［9］，应用ICD9-CM代码，其OSAHS+失眠的发生率仅为6.4%±0.9%，而本研究通过患者主诉，病史、早晨问卷及睡眠监测综合定义失眠症状，OSAHS合并有失眠症状的患者发生率为32.5%，与国内外研究结论相似。

表2 2组的睡眠监测结果比较 ［n（%）］Tab.2 Comparison of PSG results between the two groups ［n（%）］

表3 OSAHS失眠共病患者与合并心血管疾病的logistic回归分析Tab.3 Logistic regression analysis of cardiovascular disease and OSAHS with insomnia

表4 睡眠监测结果与OSAHS失眠共病的logistic回归分析Tab.4 Logistic regression analysis of PSG results and OSAHS with insomnia

本研究发现，OSAHS合并失眠组患者平均年龄较大，女性占比更高，这与SAARESPANTA等［10］研究结果相似。而本研究结果显示，OSAHS失眠共病患者中超过60岁的老年人占总体的1/5，认为老年患者由于大脑老化更易合并失眠，同时有研究［11-12］认为女性易患失眠是生理因素和心理因素共同作用的结果。由于女性与男性在基因和生理结构上的差异，使女性更容易患有失眠。

OSAHS患者夜间反复出现呼吸暂停，常引起短暂性的觉醒，反复觉醒激活HPA轴。失眠是由于HPA轴及交感神经的激活，使得睡眠片段化。HPA轴活动过度是OSAHS与失眠的共同生理机制［13］，失眠是OSAHS患者中HPA轴活动增强的结果［9］，已知HPA轴激活，应激激素水平和血压升高，长期如此增加心脑血管疾病的患病风险。在一项来自欧洲的睡眠研究［14］中，将OSAHS分成4种表型，白天嗜睡型、夜间失眠型、非嗜睡非失眠型和嗜睡失眠型，结果发现夜间失眠型的心血管事件发生率最高。挪威Hordaland健康研究［15］中，应用了更严格的失眠诊断标准，得出OSAHS合并失眠组中风的风险高于单纯OSAHS组。本研究进一步研究OSAHS合并失眠的并发症情况，发现与单纯OSAHS患者相比，合并失眠的患者高血压及冠心病的发生率显著增加，当调整年龄这一混杂因素后，发现合并高血压和冠心病发生率增加无意义，可以认为OSAHS患者中合并失眠症状的患者年龄偏大，伴随高血压、冠心病等并发症也增多。

对2组患者的睡眠监测结果进行比较，发现共病患者AHI值较低，LSaO2的平均值较高，TS90%较少，均说明失眠对OSAHS患者夜间低氧情况有所改善，但并非对其病情有益处。进一步分析发现，TS90%为OSAHS合并失眠的独立相关因素，说明血氧饱和度低于90%的时间减少，OSAHS患者合并失眠的风险增加。在一项针对社区居住的老年OSAHS患者的瑞典研究中，TS90%超过1.5%与心血管疾病患者失眠有关，是引起失眠的临界点。并且对其进行3年随访发现，OSAHS介导的缺氧使老年患者出现更多的失眠症状和更高的心血管疾病死亡率［16］。本研究仅对临床数据进行分析，并未针对个体进行长期随访，缺乏患者预后评价。因此，不可忽视OSAHS合并失眠症状的患者其失眠和低氧血症的长期累积影响。当OSAHS和失眠共病时，临床医生要注意患者日间的功能障碍是否加重并关注患者预后情况。