公立医院质量管理体系“三结合模式”创新与实践

申子路　邢秀敏　李婧辰　陈川

[摘 要]运用PDCA及目标管理理论，建立基于目标管理的PDCA全过程医院质量与安全管理体系。结合新医改要求及医院运行实际，在实践过程中创新管理，设定涵盖医院、职能科室、临床医技科室三层的医院质量管理工作目标。医院质量管理工作实现三结合模式，即各委员会工作与院科两级质控相结合、各质量与安全管理小组相结合、各质控组相结合，从而充分发挥委员会、职能科室及质量与安全管理小组各自的作用。同时，以奖惩机制为保障，执行质量考核与缺陷考核，设置质量管理奖与目标管理奖，持续优化质量管理流程，实现医院质量与安全管理工作持续改进。

[关键词]目标管理;PDCA;质量管理

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.05.172

1 医院质量管理实践创新

1.1 工作目标分层管理

自2013年开始实行目标管理，每年制定医院质量与安全管理工作目标。根据各项目标所属领域，分配至相关职能部门。在运行之初，通过目标管理使很多指标从无到有，从不合格到合格，从不合理到合理，切实有效推进了医院各项管理工作。

但是随着医院的不断发展，部门管理日渐精细，科室管理日渐规范，大框架、粗模式的工作目标已经不能适应医院发展的必然趋势。为使目标管理能够更好地发挥作用，我院根据新医改要求并结合医院运行实际，实行工作目标分层管理。按照决策层、控制层、执行层划分涵盖医院层面、职能部门、临床医技科室三层的管理目标。

决策层：医院根据政策规定要求，结合卫生行政部门管理重点，制定决策层即医院管理目标，同时作为部门和科室重点管理指标。

控制层：各职能部门根据上级卫生行政部门的管理要求及评审标准，结合医院管理目标及各自实际工作，明确控制层即部门管理目标并定期分析，体现我院质量与安全管理工作持续改进。

执行层：各临床医技科室根據医院管理目标和部门管理目标，结合科室重点工作及实际运行，制定执行层即科室管理目标。通过目标管理，有效推进科室质量与安全管理工作持续改进。

工作目标分层管理，其优点在于医院管理目标明确，部门管理自主推进，科室管理重点突出，更有利于推进医院管理。

1.2 院科两级质控实现三结合

针对委员会工作形式化、职能部门工作过程化、质量管理小组工作任务化等状况，医院调整委员会管理制度，明确各委员会管理要求，将所有各专业委员会统一管理，限定委员会人员专业构成及人员数量，各委员会成立各专业质控组，负责监督指导各质量与安全管理小组工作;各质量与安全管理小组工作落实中存在的问题，由各质控组提交相关委员会解决。

1.2.1 各委员会工作与院科两级质控相结合

院级质控与委员会工作具有工作目标一致、管理层面一致、监管部门一致的特点。将院级质控与委员会工作相结合，即在委员会统一规范管理的基础上，根据各质量相关委员会的专业领域，成立各专业质控组，形成委员会工作由质控组落实，质控组问题由委员会解决的工作模式。其优越性在于制度流程更为优化，管理工作更为高效。 使委员会能够发挥咨询讨论决策功能，又使专业质控与实际工作完全接轨，尤其可以使跨部门难以协调的质量问题得以研究解决，有效帮助医院消除质量管理部门间的真空地带，推动质量与安全管理工作持续改进。

1.2.2 科级质控实现各专业质控相结合

评审标准要求各科室成立质量与安全管理小组并定期召开会议。但是大部分科室质控会议流于形式，经常是安排一人负责书写会议记录上交即完成任务，数据、问题整改得不到有效分析和落实。同时医务科、护理部、感控科等部门均根据管理规定，要求各科室成立相应的医疗、护理、院感等专业质量与安全管理小组，科室工作负担重，执行不统一，同时还存在大量重复性工作。

针对上述问题，增加质量管理考核组，制定科级质控工作标准，明确科级质控会议召开的时间、方式。合并多专业质控小组，统一为科室质量与安全管理小组，每个专业设专人负责。要求数据真实、分析合理、培训到位、整改有效。通过科室预约方式，质管办全面参加科级质控会，完全实现职能部门的服务、指导与监督职能。同时多专业质控小组的合并，促使科级质控实现各专业质控相结合，形成科室全面质控且人人有重点，人人做质控的良好局面。科室由最初的不接受到完成任务到现在主动有效，使科级质控这项质量管理重头工作重磅落地。

在此基础上，全面应用信息技术，构建医院质量与安全管理监管反馈平台。制定质控分析结构模板，使科室质量管理资料电子存档完整可查，方便科室工作的同时节约成本。

1.2.3 院级质控各专业通过科级质控相结合

在科级质控运行日渐成熟的同时，问题也日渐显露。质管办人员参加科级质控，会接到科室各个专业领域的问题。质管办不能完全答复，只能记录反馈给相关部门，再由相关部门反馈科室，质管办在下次质控会时再次落实。不仅工作烦琐，且引起职能部门间的争议，同时科室每月通过OA提交的质控分析，质管办亦不能给予全面指导。

鉴于这种情况，我院组织相关部门商议，决定将院级质控各专业通过科级质控相结合，开展院级联合质控。即明确医务科、护理部、感控科、药学部与质管办五部门联合，共同参加科级质控会，其他部门协助，根据需要选择性参加。同时科室可以在预约质控会议时间的同时，提名相关部门参加。科级质控分析增加信息管理权限，实行五部门联合进行专业反馈，共同指导提升科级质控水平。

现代的管理是支持性管理，而不是控制式管理。职能部门对科室的管理重点，是为科室质量管理提供必需的资源，协助其建立自我管理的机制，支持其完成各项改进，使其质量水平不断提升。院级质控各专业通过科级质控相结合的管理模式，其优越性在于科室能够及时准确得到专业指导的同时，更能高效解决问题;部门间通过联合质控，加强横向沟通与协作，消除专业与管理隔阂;医院管理控制层与执行层紧密结合，制度与流程完美落地，有效避免制度与执行脱节现象。

1.3 落实奖惩机制为保障

监督执行是管理工作得以实施的基本手段，奖惩机制更是保障管理工作顺利运行的有效措施。我院在基于目标管理的PDCA全过程医院质量与安全管理实践创新中以落实奖惩机制为保障，使创新实践过程得以顺利运行。

1.3.1 院级质控分组考核

根据各专业委员会设置质量与安全管理考核组，考核结果与科室奖励性绩效挂钩。根据最终考核分值确定科室奖励性绩效实发金额，以引起科室对院级质控的足够重视，保障科级质控规范运行。

1.3.2 对考核组执行缺陷考核

以组为单位，对各考核组执行缺陷考核。制定缺陷项目及扣罚金额，以保障院级考核规范运行。

1.3.3 设置质量管理奖

针对科室，每年组织召开质量与安全管理认证会，表彰并奖励科级质控规范运行且成效显著的科室;针对部门，每月规范完成院级质控任务，按照考核权重和扣分比例给予考核组质量管理奖励。

1.3.4 设置目标管理奖

为提高效能建设，我院实行目标管理责任制，针对临床医技科室制定综合管理目标，并将目标分为四档：不合格、合格、良好、优秀，每档赋予不同分值，植入平衡计分卡。根据管理目标完成情况核算分值，按照得分给予科室相应金额的目标管理奖，促进科室管理的同时促进医院综合管理水平提升。

2 实施效果及社会评价

通过基于目标管理的PDCA全过程医院质量与安全管理实践并创新，医院质量与安全工作得以持续改进。统计报告数据显示，医院平均住院日、住院患者死亡率、纠纷投诉发生率、不良事件发生率等重点质控指标呈逐年下降趋势。同时患者满意度、职工满意度等指标呈逐年上升趋势，获得良好的经济效果及社会评价。

3 总结

通过将工作目标分层管理和实行院科两级质控三结合模式，实现管理体系从无到有、工作目标从点到面、质控方式从单一到多元、质控内容从零散到规范、质控层级由各级纵向延伸转变为网格化纵横贯通。彻底改变委员会工作形式化、职能部门工作过程化、质量管理小组工作任务化的质量管理体系各层多项质控不足的局面。随着患者就医需求日益增加，现代医院管理方式日益精准化，在具体工作实践中，医院质量管理工作需要进一步运用科学的质量管理工具、有效的管理控制理论，创新管理方法，将PDCA理念植入医院质量与安全管理全过程，实现医院质量与安全管理工作不断创新并持续改进。

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