B超引导下穿刺置管引流治疗肝脓肿的临床效果观察及安全性分析

梁家宏 张秀刚 古松钢 严 江

(汕头大学医学院第一附属医院胆胰微创外科，广东省汕头市 515000)

肝脓肿是一种肝脏化脓性病变，多由大量微生物如细菌、真菌、阿米巴原虫等在肝脏繁殖引起，其中细菌性肝脓肿占80%以上[1]。细菌经门静脉、肝动脉、胆道等进入肝脏，可进展为败血症甚至感染性休克，死亡率高达20%[2]。因此肝脓肿的及早诊治十分重要。肝脓肿治疗的关键为清除脓肿，传统清除肝脓肿的方法为经腹切开置管引流，但其对患者的损伤较大、恢复较慢。随着医疗水平的发展，B超技术也逐渐应用于肝脏疾病的诊治，B超引导下肝脓肿引流的微创手术量不断增加，但其安全性的相关研究鲜有报道。本研究旨在探讨B超引导下穿刺置管引流治疗肝脓肿的临床效果及安全性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2017年5月至2018年12月收治的72例肝脓肿患者的临床资料，其中行B超引导下穿刺置管引流术的36例为观察组，同期接受经腹切开置管引流术的36例为对照组。纳入标准：(1)经CT或者超声等影像学方法确诊为肝脓肿；(2)临床表现为发热、寒战、肝区疼痛等；(3)患者无其他部位的严重感染；(4)无其他重要脏器的严重疾病；(5)患者临床资料完整。排除标准：(1)合并其他严重疾病；(2)肝脏部位有其他病变；(3)临床资料不完整。观察组男19例、女17例，年龄28～75(46.32±10.18)岁，脓肿直径3.56～16.13(7.65±4.21)cm；对照组男20例、女16例，年龄29～74(44.57±11.52)岁，脓肿直径3.17～15.16(7.04±4.78)cm。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 行B超引导下穿刺置管引流术治疗。根据脓肿病灶的位置，帮助患者选择合适的体位。在B超的显示下确定脓肿穿刺点及穿刺的路径。对患者进行消毒铺巾，以1%利多卡因局麻，然后在进针部位做一2 mm切口。嘱患者暂时屏住呼吸，在B超的引导下快速进针，使针尖到达脓肿的中部，将穿刺针退出并将双腔静脉引流管置入，然后将导丝退出。将引流管的固定线拉紧，连接注射器并抽吸脓肿，脓肿抽吸通畅则连接并固定引流袋。术后予抗感染治疗。

1.2.2 对照组 行经腹切开置管引流术治疗。患者平卧，手术部位消毒铺巾，以1%利多卡因局麻。根据影像学检查显示的脓肿位置，在患者上腹正中或者右肋缘下做一斜形切口，对肝脏(大小、质地、色泽)进行查看，然后在离肝表面距离最近的地方进针。将止血钳沿针头置入并将手术操作者的手指插入以促进引流，最后将双套硅胶管置入脓肿腔内作负压引流。术后予抗感染治疗。

1.3 观察指标 观察两组患者的治疗效果、体温恢复正常时间、脓肿消失时间、拔管时间、术后并发症的发生情况。治疗效果评价：显效为脓肿体积缩小>90%并且症状明显改善；有效为脓肿体积缩小>50%并且症状有改善；无效为脓肿体积缩小<50%且症状并未改善甚至有加重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 观察组治疗效果优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较 [n(%)]

2.2 体温恢复正常时间、脓肿消失时间、拔管时间的比较 观察组患者的体温恢复正常时间、脓肿消失时间、拔管时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者体温恢复正常时间、脓肿消失时间、拔管时间比较 (x±s，d)

2.3 术后并发症情况比较 观察组患者术后并发症发生率为 2.78%(1/36)，明显低于对照组的 27.78%(10/36)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较 [n(%)]

3 讨 论

肝脓肿是肝脏受感染后的化脓性病变。肝脏易感染的原因为肝脏有肝动脉、门静脉双重供血，而且肝脏与胆道、胆道与肠道相通，若这些部位有病变则可经血流或者上述通道到达肝脏，造成肝脏感染，引起肝脓肿[3-4]。肝脓肿患者多有高热、寒战、肝区疼痛等临床表现，若不及早诊治，可快速发展为败血症甚至感染性休克[5-6]，其病死率在15%以上[7]。传统切开引流术对患者的损伤较大，并发症的发生率较高，患者恢复所需的时间较长，因此，对于肝脓肿的治疗需要疗效更确切、安全性更高的方法。将B超引导下穿刺置管引流术应用于肝脓肿患者中，其治疗有效率提高，但仍有并发症的发生，其安全性并未十分确定[8]。

本研究结果显示，观察组治疗效果优于对照组(P<0.05)，治疗总有效率达97.22%。陈龙[9]的研究显示B超引导下穿刺置管引流术的治愈率为94%，与本研究结果相似。而葛爱青[10]的研究表明，肝脓肿患者在超声引导下进行穿刺置管引流术疗效良好，对炎性反应特别是对白细胞的抑制效果显著，其脓肿消退的时间较快并且患者体征改善明显。谢丽芬等[1]认为在B超引导下穿刺置管引流术对肝脓肿治疗的准确性更高，术中损伤更小，对C反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α的改善更佳。肝脓肿患者因炎症反应常有高热，机体高热状态的时间过长可出现预后不良，因此体温恢复正常的时间对患者的病情评估十分重要。而本研究中观察组患者的体温恢复正常时间、脓肿消失时间、拔管时间均短于对照组(均P<0.05)。姚融情[11]也报道了肝脓肿患者在B超引导下的穿刺置管引流手术后体温下降明显。脓肿消失时间、拔管时间与术后并发症的发生率密切相关[10]。而术后并发症的出现是B超引导下穿刺置管引流术安全性不确切的主要原因之一。本研究结果显示，观察组患者引流术后并发症发生率(2.78%)低于对照组(27.78%)(P<0.05)。这说明了在B超引导下穿刺置管引流术比传统经腹切开置管引流术效果更好，安全性更高。

B超引导下进行穿刺置管时可成功避开胆管、血管、胸骨、肋骨等，进针时的路径、方向更加准确，减少了进针时间。其对进针的深度把握得更好，当脓液逐渐减少后还可及时调整抽吸引流的方向，不仅对脓液及坏死组织的清除比较彻底，而且减少了引流时间、留置管的留置时间，这可能是患者体温得以较快下降、脓肿消失时间和拔管时间较短、疗效更优的原因。而经腹切开置管引流时，其手术创口较大，应激反应也会比较大[12]，其体温恢复的时间就会更长。而且没有B超的辅助，当脓腔中的脓液减少时术者难以及时改变引流方向，对脓液的引流不彻底，甚至会在操作时刺破脓腔壁，感染的机会因此大大增加。另外，没有B超的严密监控，经腹切开引流的引流管可能会堵塞、脱落而发现不及时，可造成胆漏，若伤及肺部，可造成气胸等[13]。脓液排出不及时、引流管留置时间过长还会使脓毒血症的发生率增高[14]。

综上所述，在B超引导下穿刺置管引流治疗肝脓肿效果显著，可减少术后并发症的发生，值得临床推广应用。