采用组织瓣修复上颌骨缺损36例临床分析

张彤媚，杨锟，沈军，刘浩，陈伟，白爽，穆洁，严颖彬

上颌区良恶性肿瘤切除术后形成的上颌骨缺损会导致口鼻腔瘘或口腔上颌窦瘘，毁损咀嚼、吞咽和发音等多种功能，严重影响患者的面部外形及生活质量［1］。由于局部肿瘤不易控制及上颌骨结构的复杂性，上颌骨缺损的修复是头颈重建外科最具争议和挑战性的领域［2］。赝复体是修复上颌骨缺损的传统方法，但也具有漏气、需摘下清洁、异物感及需多次更换等缺点［3］。近年来，带蒂组织瓣、血管化游离组织瓣移植特别是计算机辅助的镜像技术和3D 打印技术已成为上颌骨缺损重建的新方法［4］。本研究回顾性分析我院采用组织瓣修复上颌骨缺损的36例患者资料，分析其临床效果并探讨上颌骨缺损类型与修复方法之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年8月—2018年12月于我院行上颌骨切除并即刻行缺损重建的36例患者，所有患者均有完整的影像学资料和病历资料。其中男16例，女20例，年龄28～69岁，平均（48.7±13.6）岁。术前病理诊断鳞状细胞癌19例、腺样囊性癌8例、黏液表皮样癌5例、骨化纤维瘤2例、骨瘤1例、成软骨细胞瘤1 例。发病部位：上颌牙龈17 例、腭部15例、上颌骨4 例。32 例恶性肿瘤术前TNM 分期：T2N0M0 18例，T2N1M0 4 例，T3N0M0 10 例。10 例伴有其他系统性疾病，其中高血压5例、冠心病2例、糖尿病3例。

1.2 上颌骨缺损分类 采用国际公认的 Brown 分类［2，5］，在垂直向将上颌骨缺损分为Ⅰ～Ⅵ6类（图1）。Ⅰ：不伴有口鼻瘘或口腔上颌窦瘘的上颌骨缺损；Ⅱ：累及上颌窦或鼻腔但未累及眶底的上颌骨缺损；Ⅲ：去除眶底板但保留眶内容物的全上颌骨缺损；Ⅳ：去除眶内容物的全上颌骨缺损；Ⅴ：去除眶内容物及部分毗邻的上颌骨，但保持牙槽突和硬腭完整性的眶上颌缺损；Ⅵ：保持牙槽突和硬腭完整性的鼻上颌缺损。在水平向将上颌骨缺损分为a～d 4 类（图1）。a：未累及牙槽突的单纯硬腭缺损；b：内外径未过中线，≤50%的单侧上颌骨缺损；c：前后径≤50%的双侧上颌骨前份缺损；d：内外径超过中线，＞50%的上颌骨缺损。该分类同时考虑了垂直向和水平向缺损，能对上颌骨的三维缺损进行较为准确的分类。

1.3 切口设计及手术入路 所有患者均采用全身麻醉。如果术前预计上颌骨切除范围未过中线，采用经鼻插管；如果预计切除上颌骨过中线，则采用经口插管以避免术中使用来复锯时损伤通气导管。切口设计可分为4类。第1类直接经口切除（图2A），适合于肿物相对靠前、截骨高度低于眶下孔且对美观要求较高的年轻患者。第2类采用经典的韦伯切口（图2B），切开上唇及鼻唇沟组织，翻上颊瓣，也可根据需要附加睑缘切口。该切口原则上适用于所有类型的上颌骨切除，特别适合于截骨线高于眶下孔的上颌骨切除。但对于上颌骨后份累及软腭、翼板及近颅底的肿瘤，暴露尚显不足。第3类采用下唇切开联合颈部横切口，翻下颊瓣（图2C）。该切口适合于截骨线低于眶下孔的上颌骨后份肿物，必要时可辅助下颌骨劈开。该切口也可与颏下岛状瓣的切口联合（图2D）。第4 类采用韦伯切口联合下唇切开，同时翻起上下颊瓣（图2E），必要时可辅助下颌骨劈开（图2F）。适用于截骨位置高于眶下孔，同时肿瘤累及上颌骨后份、软腭及翼板的患者。

1.4 缺损修复方法

1.4.1 腓骨瓣修复 腓骨瓣的制备方法参考本课题组前期成果［6］。腓骨瓣的骨块用于修复上颌骨切除导致的牙槽突缺损部分（图3A），将制备好的腓骨肌皮瓣（图3B）置于上颌牙槽突缺损处，用钛板钛钉固定（图3C）。如果腓骨的皮岛在口内显得臃肿，可去除皮岛，直接用腓骨瓣携带的长屈肌修复口内黏膜缺损，以达到封闭口腔上颌窦瘘及口鼻腔瘘的目的（图3D）。手术同侧的颈部需做横切口，摘除颌下腺之后，找到匹配的受区血管，与腓骨瓣的血管蒂进行吻合。缝合颈部切口后，置负压引流管或引流条引流（图3E）。术后拍CT检查腓骨瓣的就位情况（图3F），评估是否适合二期的种植修复。

1.4.2 颏下岛状瓣修复 颏下岛状瓣的制备方法参考本课题组之前发表的论文［7］。本组病例中，颏下岛状瓣一般用于腭部小涎腺恶性肿瘤切除无需同期进行颈清扫的患者。对于拟采用颏下岛状瓣修复上颌骨缺损的患者，笔者倾向于通过下唇切开翻下颊瓣的手术入路切除病变的上颌骨（图4A）。将制备好的颏下岛状瓣（图4B）通过下颌角内侧的隧道转移至缺损区域并予以修复（图4C）。皮瓣修复术后6 个月，口内创口愈合且软组织外形稳定（图4D），推荐患者进一步修复缺失牙，以实现颌骨的功能性重建（图4E）及获得良好的面部外形（图4F）。

1.4.3 前臂皮瓣修复 本组病例中，前臂皮瓣一般用于上颌骨切除同时需进行颈清扫的鳞癌患者（图5A）。将制备好的前臂皮瓣（图5B）通过下颌角内侧的隧道转移至缺损区域。由于前臂皮瓣薄且质地柔软，可采用将皮瓣折叠或非折叠的方式修复受区缺损（图5C）。然后在颈部找到匹配的受区血管，精心吻合血管以保证皮瓣成活。前臂皮瓣可良好地封闭口腔上颌窦瘘或口鼻腔瘘（图5D）。

1.4.4 组织瓣联合个性化钛网修复 对于累及眶底的大范围上颌骨肿瘤（图6A～C），需进行全上颌骨切除。此时眶底缺损有可能导致眼球移位，影响视力及美观。由于上颌骨结构的复杂性，单一的组织瓣修复难以获得良好的外形和功能。本组病例中，对于全上颌骨切除导致的Ⅲ类缺损，使用2块预成型的个性化钛网，1块用于眶底衬垫，另1块用于修复上颌骨的前外侧壁。然后用组织瓣修复口腔侧的黏膜缺损，达到包裹钛网、封闭口鼻腔瘘或口腔上颌窦瘘的目的。手术前进行颅颌面锥形束CT 扫描，获得患者三维重建的CT 图像，该图像可清晰显示上颌骨病变的范围（图6D）。将CT数据以Dicom 的格式导入E-3D 数字医疗建模与设计系统，采用该软件的镜像修复功能，用健侧正常的上颌骨数据修复患侧上颌骨，再根据患侧肿瘤的大小，做虚拟的上颌骨切除并标记切除范围（图6E）。然后采用软件的模型切割功能，将虚拟切除的上颌骨从颅颌面三维图像中分割出来，以stl格式保存并采用3D打印技术打印出树脂模型（图6F）。在此模型上进行钛网预成型，利用1块钛网进行上颌骨前外侧面的预成型（图6G），另1 块钛网进行眶底的预成型（图6H）。术中充分暴露肿瘤（图6I），根据术前虚拟手术的范围切除上颌骨肿物。针对遗留的全上颌骨缺损（图6J），先采用预成型的个性化钛网衬垫眶底缺损（图6K），此时注意使用眼眶深度测量尺，勿超过35 mm以避免视神经损伤。眶底衬垫时注意避免压迫眼球出现心眼反射。然后采用另一块预成型的个性化钛网修复上颌骨前外侧面，并用螺钉固定（图6L）。本组病例中，对于口内黏膜缺损范围较小的缺损，采用腭瓣旋转修复口腔上颌窦瘘或口鼻腔瘘。对于大范围口内黏膜缺损，采用前臂皮瓣修复。最后复位上颊瓣并缝合皮肤创口（图6M）。术后拍三维CT检测钛网放置的位置是否合适（图6N），并检查患者面部的对称性（图6O）及口内黏膜的修复情况（图6P）。

1.5 术后处理及随访 术后密切观察皮瓣的颜色、质地、温度，游离组织瓣移植患者予以头部制动72 h。术后常规使用头孢呋辛钠（1.5 g，静脉滴注，2次/d）和甲硝唑（0.5 g，静脉滴注，2次/d）5～7 d预防感染。鼻饲流食，给予奥美拉唑（阿斯利康制药有限公司）预防应激性溃疡。术后5～7 d待颈部引流液少于15 mL时拔除负压引流管。对T3、术后颈部出现阳性淋巴结或病理诊断为腺样囊性癌的患者，推荐术后1.5 个月辅助60 Gy 的放疗。术后每3～6 个月随访，检查有无复发、颈部转移、有无口鼻瘘或口腔上颌窦瘘、发音有无鼻漏气、义齿修复情况及患者对外形的满意度。

2 结果

2.1 术中情况 19 例鳞癌患者均行原发灶扩大切除+颈淋巴结清扫术；13 例小涎腺恶性肿瘤仅行原发灶扩大切除，不处理颈部淋巴结；4例良性肿瘤行肿瘤及相邻上颌骨切除。皮瓣制备时间30～85 min，平均（64±15）min。总手术时间310～550 min，平均（420.6±75.5）min。术中出血400～1 200 mL，平均（650.5±172.3）mL，2 例患者术中各输血800 mL。本组病例中，上颌骨缺损的分类与皮瓣修复的情况见表1。皮瓣最大12 cm×5 cm，最小8 cm×4 cm。所有组织瓣均完全成活，无一例发生局部坏死或完全坏死。

Tab.1 The classification of maxillary defect and the reconstructive options表1 上颌骨缺损分类与重建方法 （例）

2.2 术后随访 术后随访时间为6～65 个月，平均（24.5±13.6）个月。随访期间，3 例死亡（鳞癌T2N0M0 和 T3N0M0 各 1 例 ，腺 样囊 性癌 T3N0M0 1 例），2例复发（均为腺样囊性癌T3N0M0），其余31例均无瘤生存。1 例腓骨瓣术后患者出现张口受限，其余35例患者张口度正常。所有患者均无口鼻瘘或口腔上颌窦瘘。33 例（91.7%）患者发音清晰，但3 例（8.3%）患者发音时存在明显鼻音。随访期间，仅有8例（22.2%）患者进行了活动义齿修复，2例腓骨瓣修复患者均未进行种植义齿修复。32 例（88.9%）患者对面部外形表示满意，4例患者认为手术部位瘢痕明显，影响美观。

3 讨论

由于缺乏严格的随机对照及队列研究，到底是选择传统的赝复体还是新兴的组织瓣修复上颌骨缺损到目前为止仍存在争议［2,8-10］。赝复体修复具有创伤小、能明显改善口腔功能［11］、利于直视下监测肿瘤复发等优点。与赝复体比较，组织瓣修复在改善发音和咀嚼功能方面更具优势［9］，但同时也存在手术时间长、风险大、创伤大、费用高、对患者全身情况要求严格等缺点。因此，在决定上颌骨缺损的修复方式时，要综合考虑患者的年龄、全身情况、个人意愿、缺损大小、术后辅助治疗措施等多种因素。本组病例中，32 例（88.9%）患者对外形满意，33 例（91.7%）患者语音清晰，无一例患者出现口鼻腔瘘或口腔上颌窦瘘，表明组织瓣修复上颌骨缺损取得了较为满意的临床效果。但在随访中发现，3 例（8.3%）患者即使没有口鼻瘘，仍有明显的鼻音。分析原因在于手术中切除较大范围的软腭组织，术后患者存在腭咽闭合不全所致。

本组36 例患者中，33 例（91.7%）为Ⅱ类缺损。Ⅱ类缺损为临床上常见的上颌骨次全切除后遗留的缺损，表现为口腔上颌窦相通但眶底完好。这类患者不会发生眼球移位，但存在鼻涕流入口腔、食物进入鼻腔以及鼻音等问题。为解决这类问题，本课题组采用的组织瓣有前臂皮瓣、颏下岛状瓣和腓骨瓣3种。如何选择组织瓣需综合考虑手术目的和各种组织瓣的优缺点。颏下岛状瓣与前臂皮瓣均为软组织瓣，能起到覆盖创面、封闭口鼻腔瘘、充填死腔及辅助恢复面部外形的作用。但由于不能为缺损的上颌骨提供骨性支撑，这两类组织瓣修复后，二期的义齿修复只能选择活动义齿（图4E），而不能选择固定义齿或种植义齿。实际上，在随访过程中，大多数患者甚至连活动义齿都没有使用。分析原因，软组织皮瓣并不具备原有黏膜的形态和适应性，有时皮瓣显臃肿需修整，因此活动义齿修复的固位效果受到影响。在决定选择前臂皮瓣还是颏下岛状瓣时，笔者考虑主要的因素有颈淋巴转移的风险、上颌骨截骨位置的高低以及患者对显微外科手术的耐受性。颏下岛状瓣的组织量大于前臂皮瓣，因此更适用于Ⅱ类缺损中截骨位置较高、骨量缺损较大的患者。但由于颏下岛状瓣的制备可能影响颈部Ⅰ区颈淋巴清扫的彻底性［7］，因此对于临床上怀疑颈部淋巴结转移的患者，应优先考虑前臂皮瓣。实际上，笔者对上颌鳞癌采用颏下岛状瓣修复十分慎重。本组17例采用颏下岛状瓣修复的患者中，11例为颈部淋巴结低转移风险的腭部小涎腺恶性肿瘤，1 例为良性肿瘤，仅5例为鳞癌。

腓骨瓣包含骨、肌肉和皮岛，腓骨段可再造牙槽突，为二期种植义齿的修复提供可能；腓骨携带的肌肉及皮岛能充填死腔、修复口内黏膜缺损，因此是修复上颌骨Ⅱ类缺损的理想手段［2，12］。目前在我科腓骨瓣重建下颌骨已成为常规术式，但采用腓骨瓣重建上颌骨仍十分慎重，笔者在这方面做了有益的尝试。与下颌骨重建不同，腓骨瓣重建上颌骨时，血管蒂需从新上颌骨经下颌骨内侧至上颈部进行血管吻合，因此对血管蒂长度的要求更高。通常解决的办法为在制备腓骨瓣时，尽可能提高腓骨上端的截骨线，通过去除尽可能多的上端骨段以获得足够长的血管蒂［13］。另外，随着血管蒂的走行延长，途中出现血管扭转及受压的风险增大，因此显微外科手术成功的难度也明显增加。这就要求术者在显微外科操作之前，反复检查腓骨瓣血管蒂的摆放，务必保证血管蒂走行顺畅，避免吻合口处血管扭转。术中还应反复止血避免术后血肿压迫血管蒂。口内吻合是新近报道的解决上颌骨重建时血管蒂长度不够的新方法，但口内吻合技术本身也增加显微外科操作的难度［14］。应用腓骨瓣携带的皮岛修复口内黏膜缺损时，存在组织臃肿影响义齿就位等问题，需二期行皮岛减薄术［13］。笔者倾向于采用腓骨携带的长屈肌直接修复口内黏膜，该肌肉血供可靠，肌筋膜在口腔内可快速黏膜化，颜色质地与口腔黏膜接近，肌肉萎缩后行义齿修复无需再行减薄术，值得临床推广使用。

由于可能出现眼球内陷、复视、面部塌陷畸形等严重并发症，累及眶底的上颌骨Ⅲ类缺损在临床上最为棘手［2］。另外，放疗后的瘢痕挛缩和组织收缩使得二期的赝复体修复十分困难，因此对于这类缺损，文献报道更支持组织瓣修复而非赝复体修复［5］。理想的上颌骨Ⅲ类缺损的重建要求修复眶底、封闭口腔上颌窦瘘、重建牙槽突及颧上颌力柱。然而，目前尚无一种组织瓣能同时实现上述目标［2］。眶底钛网衬垫联合血管化骨瓣是修复上颌骨Ⅲ类缺损的推荐方法［2，5］。对于Ⅲ类缺损，腓骨瓣往往显得骨量不足，文献报道支持选择以髂旋髂深动脉为蒂的髂骨瓣［2，5，14］。本组36 例患者中，3 例（8.3%）为去除眶底板的Ⅲb 类缺损，笔者选择的修复方法为个性化钛网衬垫眶底并修复上颌骨前外侧壁+软组织瓣修复口内黏膜缺损。由于采用了镜像技术和3D 打印技术，该方法获得了良好的外形。但采用个性化钛网而非血管化骨瓣重建上颌骨前外侧壁，在大大降低手术难度的同时，也牺牲了二期种植义齿修复的可能性。

综上所述，采用血管化组织瓣重建上颌骨Ⅱ类缺损能获得较为满意的外形、发音和口鼻腔封闭，组织瓣联合个性化钛网是修复上颌骨Ⅲ类缺损的适宜方法。