恶性肿瘤患者PICC置管的护理进展

汪敏

【摘 要】随着现代医疗技术的不断进步，PICC技术的发展日益完善成熟。本文对肿瘤患者PICC置管进行分析、讲述及其必要性，剖析PICC置管的优势和重要性，以及护理方面进行探讨，提高护理质量和患者生存质量及满意度。希望能为广大医护人员的护理实践和科研做出微小贡献。

【关键词】PICC置管;并发症;护理;恶性肿瘤

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）03-0-01

经外周静脉中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）将大流量的液体或药物溶液，包括有刺激性的或高渗透压的液体或药物，直接进入中心静脉，这些药物迅速被稀释，从而避免了对血管内皮的刺激及损伤，可避免反复静脉穿刺给病人带来的痛苦，减少常规静脉穿刺的并发症。这项技术也是近年来临床中常见的静脉置管操作技术，在患者出院后仍可长期带管，被广泛应用于长期化疗的肿瘤患者。本文对恶性肿瘤患者PICC置管的有关情况进行综述如下。

1 置管的重要性与方法

1.1重要性

临床上恶性肿瘤的发病率逐年增加，化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一。肿瘤患者因长期收化疗药的刺激，容易发生渗漏性损伤或静脉炎，为患者的临床治疗产生不利影响[1]。PICC置管能降低液体渗透压及药物浓度，保护血管避免化疗药物的破坏、减少对外周静脉组织的刺激以及化疗药物渗透引起化学性静脉炎和组织坏死，为患者开辟了一条方便、安全、有效的静脉通路[2]。PICC置管技术具有创伤小、操作方便、留置时间长、安全性较高等的特点，在临床上广泛应用，特别是肿瘤化疗的患者，日常应对PICC导管进行规范化的护理，以及对病人正确宣教，可以减少并发症的发生，提升患者满意度以及提高患者生存质量。

1.2方法

患者置管需签署PICC穿刺置管之情同意书。穿刺者要求为参加PICC的培训并取得资格证书同时富有经验的主管护师以上人员。评估血管、测量臂围以及预测导管长度。操作过程严格无菌操作。静脉首选肘窝贵要静脉，其次是肘正中静脉等。确定穿刺点：协助患者摆好穿刺体位，在预穿刺点8cm处测量上臂长，穿刺侧手臂外展90℃，在测量置管的长度。消毒范围：用0.5%的碘伏棉球消毒穿刺点上、下10cm处，两侧到臂缘，顺时针、逆时针各消毒3遍，顺逆交叉进行消毒，待自然干后再用75%酒精消毒2遍，戴无菌手套，助手扎止血带，铺无菌巾，选择穿刺点下2横指处进针，在穿刺点下方置一块纱布吸收渗血。与皮肤保持15°～30°进行穿刺，见回血后，降低穿刺角度在进针少许，拔出针芯送外套管，撤出导丝抽回血，脉冲式推注肝素盐水正压封管，用3M无菌粘贴手术贴（5cm～8cm）固定，外加弹力绷带包扎24小时予压迫止血。通过胸部X线拍片确定导管位置。在护理记录单上记录详细过程并观察置管后的反应。

2 护理

2.1置管前护理

置管前经过与患者及眷属的认同，搜集根本资料，包括患者的病情、身材情况、血管状况、穿刺部位皮肤情形、文明程度。选择无忌讳证的患者留置PICC管，根据患者的病情，特别做好心理护理，消除患者的疑虑。给予患者讲解PICC管的特点及置管的长处，置管的操作方法，做好解释工作，取得患者的充分配合。

2.2置管中护理

2.2.1严格执行无菌操作原则，以免引起细菌性静脉炎等相关血行感染等。

2.2.2操作规范，提高插管的成功率，送管时动作应轻柔缓慢，切勿损伤静脉内膜和静脉瓣，或造成静脉痉攣致无法送管。

2.2.3置管后通过X片确定导管尖端位置，导管尖端位置以达上腔静脉下三分之一为宜。

2.3置管后护理

PICC对病人输液全程“一针治疗”操作简便。对于患者而言，可以减轻反复穿刺带来的痛苦，减少化学性静脉炎，提高舒适度和满意度[3]。置管期间对生活基本无影响，保留时间长，治疗间歇期可以带管回家，很大程度上方便了患者的治疗[4]。规范化的护理可以有效提高导管的使用率，提高患者生存质量。

2.4导管维护注意事项

2.4.1每个成功置入PICC导管的病人，对于导管的维护相关重要。预防导管的堵塞很关键。每次注射药物前后都要予以冲管和封管。脉冲式正压冲管和封管，是预防导管堵塞的关键所在[5]。严禁使用小于10ml的注射器进行任何操作，冲管时动作切忌暴力，防止导管的损坏。

2.4.2保持导管的通畅。杨海萍[6]指出导管前端为开口设计，打开拇指夹即会回血，必须用肝素盐水封管，否则会增加堵管的几率。输注大分子药物或持续输注药物的滴速小于30滴/分时，需每12小时用20ml生理盐水脉冲冲管。防止药物沉积发生堵管。

2.4.3对导管进行有效、安全、妥善的固定也很重要，禁止将胶带直接贴于导管体上。一旦发生导管脱出，严禁人为移入体内[7]。

2.5常见并发症的观察与护理

PICC置管护理现广泛应用于临床，已被认为是一种成功率高，安全有效的静脉置管方式，然而，长时间留置PICC容易发生各种并发症，加大了患者的经济负担，同时也增加了患者的痛苦[8]。所以PICC并发症的预防和护理很重要。

2.5.1刺部位渗血

穿刺部位渗血是最常见的并发症之一，多发生于穿刺后24小时之内[9]。曾雨香[10]和李平[11]的综述中归类为：患者自身因素如肝癌患者凝血机制异常;穿刺操作不当如穿刺手法、部位等不正确，穿刺血管见回血后继续推进钢针造成血管壁损伤等;穿刺后止血不当如压迫方法不正确，压迫时间短等;其他因素包括输注药物影响、穿刺侧肢体过度活动等[12]。

胡德红等[13]对肿瘤患者的非同期对照试验发现。穿刺口加压包扎、在24h内渗血量少时避免换药、调整化疗药物的输注时间等措施可减少穿刺口出血的发生。在预防和干预局部出血渗血的护理措施中涉及到针对置管方法、患者个体化情况、压迫止血材料的选择等。

2.5.2静脉炎

静脉炎的发生分很多种类，其最常见的是机械性静脉炎，再者有血栓性静脉炎、化学性静脉炎、感染性静脉炎，其发生原因，导管因素：导管的过粗过硬都会导致血管内膜的损伤，进一步发生静脉炎[14]。操作因素：插管操作不熟练，穿刺手法不规范或粗暴送管，损伤内膜血管[15]，患者自身因素：1.患者血管状况不良;2.患者粒细胞缺乏，免疫力低下可导致静脉炎的发生。

5.2.1静脉炎的护理措施

5.2.1.1局部理疗护理：发生静脉炎后可进行局部理疗，沿穿刺点上方15cm处，予以红外线照射30min，2次/天，可预防静脉炎的发生[16]。

5.2.1.2药物护理：消炎止痛膏进行外敷治疗，消炎止痛膏具有活血化瘀、清热解毒、消肿止痛的作用，能改善血液循环、加快静脉回流、增强了患者的新陈代谢和白细胞吞噬功能，有助于血管碧创伤的恢复，增强了局部的抗炎能力[17]。龚妹、杨清荣在消炎止痛膏外敷治疗PICC静脉炎疗效观察中得出结论：消炎止痛膏局部外敷治疗PICC置管后机械静脉炎效果好，操作简单、方便取材、患者容易接受，值得临床推广应用。

2.5.3感染

在PICC并发症中继发性感染比较常见，常见原因在插管时，皮肤携带病原菌进入患者体中所致，所以为降低PICC留置导管的感染的并发症的发生，要求置管者严格进行无菌操作。李玉华[18]研究中指出，应用预见性的护理模式对PICC并发症进行护理，可以降低并发症的发生率。导管相关性感染可能由于插管过程中无菌操作不严格或由于护理方式不当，未及时更换敷料造成创口污染，细菌沿伤口上行感染或患者免疫力低下所致[19]。另外，肿瘤患者化疗后白细胞计数低于4×109/L或处于骨髓抑制期，免疫率下降，感染风险大大增加[20]。主要表现为穿刺点红肿疼痛或有脓性分泌物等，对分泌物进行培养证实为细菌感染。宋红玲[21]等对PICC导管相关性感染的危险因素进行Logistic 多元回归分析显示，操作经验少、特殊药物应用、导管留置时间长、年龄大是导管相关性感染的独立危险因素。

3 小结

PICC为患者提供了一条安全无痛性治疗途径，而且减轻了因反复静脉穿刺带来的痛苦和用药过程中患者的恐惧，为患者提供了化疗用药通道，有效地保护了患者的血管，提高了肿瘤患者的生活质量。但在使用过程中存在一些并发症，若处理不当，不仅会增加患者痛苦，缩短导管使用时间，增加患者费用，甚至引起不必要的医疗纠纷。因此，在临床工作中，要加强护理人员对 PICC 置管技术、并发症和护理方法的掌握，对置入 PICC 导管的患者进行密切观察和精心護理，及时采取预防措施，做好置管后护理，防止并发症的发生，避免给患者带来不必要的痛苦。

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