健康保险观察期条款探析

冯辛源

【摘要】我国现行健康保险中的观察期条款具有其存在的合理性，但是在保险实务中却引发各类纠纷，遭受诸多争议，如何完善观察期条款成为保险应用研究的热点问题。本文首先分析观察期条款的内涵和设置理由，然后在借鉴国内外观察期条款设计经验的基础上，提出完善我国健康保险观察期条款的建议。

【关键词】健康保险，观察期条款，免责条款

一、观察期条款概述

（一）观察期条款的内涵

观察期条款是健康保险特有的条款，其含义是从健康保险合同生效日开始后的一定时期（即观察期）内，对于被保险人因疾病所致的医疗费用、收入损失以及身故等保险事故，保险公司不承担责任，观察期结束后，保险公司才按照约定的内容承担保险责任。因此，观察期条款也被称为等待期条款、免责期条款。在我国，健康保险的观察期没有明确的规定，一般来说，有90天、180天、360天不等。

（二）观察期条款的设置理由

观察期条款设置的理由主要是防止逆向选择的发生。在保险合同订立时，保险人和投保人之间存在着严重的信息不对称，投保人对于被保险人的身体状况往往更加了解，如果订立时被保险人已经初次发生并确诊疾病，属于带病投保，违反了如实告知义务，保险人不承担给付保险金责任，如果被保险人在投保时已经具有患病征兆，在投保后的短期内很有可能发生重大疾病，依据观察期条款，保险人不承担给付保险金责任。

针对观察期内发生的保险事故，保险公司一般会在保险合同中明确约定处理方式，但观察期条款属于格式条款，保险公司在条文的拟定上处于主动地位，被保险人则居于被动地位，并且观察期条款具有一定的专业性，被保险人往往没有充分理解就订立了保险合同，在这个过程中，如何才能保障投保人和被保险人的合法利益值得探讨。

二、国内外观察期条款设计的经验借鉴

我国台湾地区保险法第127条对于健康保险人的免责事由明确规定：“保险契约订立时，被保险人已在疾病或妊娠情况中者，保险人对是项疾病或分娩，不负给付保险金额之责任”，又在“人身保险商品审查注意事项”第67条规定：“重大疾病及癌症保险于投保时之等待期间最长得为九十日”。这些条款明确了带病投保属于保险人的责任免除范围，同时初步规定了观察期的时间限制。

德国保险法第197条对观察期的时限按险种进行区分：“如果双方当事人约定了观察期，则在疾病费用保险、日常医疗补贴保险、日常疾病补贴保险中，上述期限不能超过3个月，在分娩、心理治疗、口腔治疗、牙齿修复保险中，上述期限不能超过8个月，在长期护理保险中，上述期限不能超过3年”。这样依照不同的险种设置不同的观察期期限，既考虑了不同类型的疾病发生的医学规律，又通过法律的约束保护了投保人和被保险人的合法权益。

美国的健康保险责任免除条款中，有一个“既往病症”的概念，它是指“在保单生效之日前5年因健康状况，曾经是你去接受医疗建议或治疗，或正常人会寻求建议或治疗的一些症状”。美国对于观察期条款的相关规定比较严格，被保险人在观察期内接受治疗，甚至是知道或者有理由知道在观察期内存在健康问题，又在保险期限内发生保险事故，保险人不承担给付保险金责任。

上述观察期条款设计经验表明，无论是对观察期的时间限制，还是对观察期内患病理赔的认定，都需要明确的法律法规来约束，同时必须结合我国保险行业发展的实际情况，更有效地权衡保险人与投保人、被保险人的利益。

三、完善我国健康保险观察期条款的建议

（一）明确保险人在观察期的责任

实务中，观察期条款被赋予了“绝对免赔责任”的概念，只要被保险人在观察期内发生保险事故，罹患疾病，一律被认定为既往病症，保险人不承担给付重大疾病保险金责任。但更为合理的做法是，如果被保险人在观察期内是初次患病，保险人则应当承担给付责任，具体情况有两种：（1）被保险人投保前身体健康，疾病完全是在观察期内产生，（2）被保险人在投保人已经具有某种疾病的征兆，但是不足以认定为该疾病，在观察期内才进一步确诊。对于观察期内的理赔申请，只要保险人能够证明被保险人在保险合同订立之前就已经存在疾病前期的特殊性症状，或针对某类疾病进行过医疗咨询等，就能够免除其责任，否则应按照合同约定的保险金额给付保险金。

（二）规定观察期的时间限制

在我国，观察期的时间限制一般是由保险人单方规定，没有相关法律法规的约束，存在着损害投保方利益的可能性。为此，可以参照台湾地区和德国的做法，结合医学原理对健康保险涉及的各种疾病进行分类，并确定每一个类别的观察期的时间限制。这样基于医学原理的规定，对于保险人和投保方来说都更加公平，也有利于保险人针对不同的险种进行风险评估和产品定价。

（三）明确保险人的说明义务

保险法第十七条规定了保险人对于免责条款的提示说明义务，又在保险法司法解释（二）第九条中进一步明确免责条款的范围，但均未提及对于健康保险观察期条款的说明义务。实务中，由于观察期条款有一定的专业性，即使保险人有过相关的说明，投保人也存在着概念不清的可能性，因此，保险代理人在对投保人进行解释说明的时候，应当尽可能说明观察期条款的适用情况，这样能够减少纠纷的产生，维护保险人和投保人双方共同的利益。

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