浅析新医改对我国公立医院财务管理的影响与对策

崔盼

关键词：新医改  公立医院  财务管理

《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出要建立四位一体的基本医疗卫生制度即建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，完善医院卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制等一系列改革措施，着力解决广大人民群众“看病难、看病贵”的迫切问题。

2019年5月23日国务院办公厅发布了《关于深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》（国办发﹝2019﹞28号）。任务明确了两方面的重点工作内容：一是要研究制定的文件，主要涉及关于进一步规范医用耗材使用、以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医改、建立二级及以下公立医疗机构绩效考核办法、公立医院薪酬制度改革等15个文件;二是要推动落实的重点工作，主要围绕看病难看病贵问题和医院管理方面提出21项具体工作。在这21项具体工作中，明确提出要推进高值医用耗材改革、推进医保支付方式改革、完善公立医院补偿机制、开展公立医院绩效考核等工作，这些相关配套政策的出台对公立医院财务管理提出了非常高的要求。在新的医改形势下，公立医院该如何提高财务管理水平，开源节流，打造核心竞争力，才能在激烈的市场竞争中生存。精细化管理将成为医院面临医改新政和提高财务管理水平的手段。

一、新医改对公立医院财务管理的政策性影响

（一）医疗服务价格改革的影响

2016年7月1日国家发展改革委、国家卫生计生委等4部门联合发布了《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格﹝2016﹞1431号）。文件提出要逐步理顺医疗服务比价关系，围绕公立医院综合改革，统筹考虑取消药品加成政策。

2016年8月16日国家发展改革委办公厅发布《关于贯彻落实推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改办价格﹝2016﹞1864号）。文件要求各地价格主管部门要加快落实取消药品加成政策，调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系。

2017年4月19日国家卫生计生委、财政部等7部门发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发﹝2017﹞22号）。通知要求2017年9月30日前全面推开公立医院的综合改革，并提出了所有公立医院在2017年9月30日前全部取消药品加成（中药饮片除外）的要求。

医疗服务价格的改革是新一轮医药卫生体制改革的重要任务之一，对促进国家医药卫生健康事业的发展及医疗机构补偿机制的科学建立具有至关重要的作用。通过医疗服务价格改革，促进公立医院科学核算医疗服务成本，控制医药费用总量，优化医药费用的结构，进一步理顺医疗服务的比价关系，逐步调整能够体现医务人员技术服务价值的医疗卫生服务价格，解决人民群众“看病贵”具有重要意义。但同时也应该看到，新一轮医改中医疗服务价格改革给公立医院造成的不利影响，例如取消药品加成后，对于医疗服务价格调整后不能弥补的部分，需要医院通过加强内部管理来解决。

（二）取消医用耗材加成的影响

2019年7月19日《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》要求2019年12月31日前全部公立医疗机构实现医用耗材“零差率”销售即取消公立医疗机构的医用耗材加成，高值医用耗材一律按照采购价格进行销售。对于因取消医用耗材加成而减少的合理性收入，将采用调整医疗服务价格、适当的财政补助以及医保政策的衔接支付等形式进行补偿。而公立医院要通过采取集中分类采购、成本管理、合理使用耗材等内部管理方式实现平稳过渡。

《治理高值医用耗材改革方案》的实施，有利于进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，进一步理顺高值耗材价格管理体系，完善对医用耗材的全过程监督与管理，净化医用耗材市场与医疗服务环境，进一步减轻人民群众医疗费用具有重要意义。在前期取消药品加成的基础上提出取消医用耗材加成对公立医院财务管理提出了更高的挑战和要求。

（三）医保支付方式的改革的影响

2017年6月20日国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）指出，2017年起进一步加强对医保基金的预算管理，全面施行以病种付费为主，探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点、进一步完善按人头付费与按床日付费的多种复合式的医保支付方式。这是新一轮医改以来从医疗服务供方角度进行的改革探索。医保支付方式改革可以提高医疗机构规范医疗行为的主动性、积极性，更好地保障参保人员的权益，通过医保支付方式的导向作用达到控制医疗费用不合理增长的目标。

多元化复合式的医保支付方式、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，弥补了单纯的项目付费方式的缺点，促使医疗机构必须转变现有的管理模式，实行精细化管理，规范医疗服务行为、控制成本，激发医疗机构内涵式发展的内生动力，提高了医疗机构自我管理的积极性。

（四）公立医院绩效考核政策的影响

2015年5月6日，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）明确要求建立以公益性为导向的考核评价机制，制定绩效评价指标体系。

2017年7月14日，国务院办公厅发布了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）。意见提出要建立公立医疗机构以公益性为导向的绩效考核机制，建立院长的年度、任期目标责任制考核机制。并将考核结果与院长的任免、薪酬、奖惩挂钩，与对医院的绩效工资总量的确定、财政补助的拨付、医保支付政策的制定等挂钩。

2019年1月16日，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），意见强调要强化公立医院的绩效考核导向，逐步推动公立医院落实公益性，逐步实现预算管理与绩效管理的一体化，进一步提高公立医院的医疗服務能力与运行效率;提出要发挥大数据优势，强化数据分析应用，提升医院科学管理水平。《意见》的出台，表明我国公立医院的绩效考核从此进入了新的历史时期，采用绩效考核这个抓手，可以切实推动公立医疗机构贯彻落实国家医改各项方针政策，进一步提升医院内部管理效率，推动医院向质量效益型发展方式转变，向全方位绩效管理的管理模式转变，最终实现效率提高和质量提升。

（五）公立医院薪酬制度改革的影响

2017年1月24日人力资源社会保障部等4部门联合发布了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》。《意见》强调，要开展公立医院薪酬制度改革，逐步建立符合医疗卫生行业特点、体现医疗技术服务价值为导向的公立医院薪酬制度，可以强化公立医疗机构的公益性，调动医务人员的创造性、主动性与积极性，进而推动公立医疗机构事业发展。《意见》提出了“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，在现有的薪酬水平基础上合理确定公立医疗机构的绩效工资总额与薪酬水平，逐步调整手术费、诊疗费、护理费等医疗服务收入占医疗总收入的比例。

二、公立医院财务管理的对策

随着医药卫生体制改革的逐步深入，社会资本办医兴起，取消药品和医用耗材加成，合理的医疗服务价格机制尚未建立，医保支付方式的多元化复合化、公立医院绩效考核及薪酬制度改革等政策对公立医院财务管理提出了巨大的挑战。在医改背景下如何维持医院经济的正常运行、如何实现跨越式发展，如何提高员工待遇等都是公立医院财务管理面临的實际问题。

财务部门需要转变观念，增强服务意识，加强业财融合，通过精细化管理，强化对数据的分析与应用，为医院决策出谋划策、指导医疗服务行为，防范财务风险。

（一）持续学习、转变观念、提升能力、主动服务

当前新一轮医药卫生体制改革如火如荼，医改政策日新月异，政府会计准则、政府会计制度等会计相关法律法规陆续出台，外部环境的变化使公立医院财务管理面临前所未有的困难。财务管理人员应及时更新学习新的医改政策及财务专业知识，提升能力，转变观念，加强财务分析，主动服务，为医院经济运行提供专业的财务支持。

目前医院财务管理工作主要以事后核算和监督为主，事前预测、事后分析工作有待加强。公立医院财务管理部门必须尽快实现从传统的记账式会计核算向现代的管理会计进行转型，逐步建立覆盖预算管理、成本管理、绩效管理、物价管理、资产管理等为主要内容的医院财务管理会计体系。加强对预算管理、成本管理、绩效管理、资产管理等数据的分析，主动深入各职能部门及临床一线，做到事前分析、事中提醒，做到真正为临床服务。

（二）加强预算管理、成本管理与资产管理

1、加强全面预算管理制度的编制、控制、考核

首先，在预算编制环节，各预算归口管理部门全面参与，从医院总体战略、规划、年度目标及部门职能出发开展全面预算的编制工作;其次，在预算执行中，加强对预算执行情况的预警与反馈，使各预算归口管理部门及时掌握预算执行进度;再次，将预算执行情况纳入绩效考核，保证医院整体预算目标的实现。

2、建立健全成本管理制度，探索开展病种成本核算

新医改要求公立医院回归公益性，切实解决人民群众看病贵问题。取消药品加成、医疗服务价格改革、取消医用耗材加成以及医保支付方式改革对医院经济管理提出了巨大的挑战。在医改新政下，医院收入结构面临巨大改变，取消加成后的收入需要医院通过加强内部管理来解决。

医院如何加强内部管理弥补政策性亏损？首先应该建立健全成本管理制度，科学合理测算各项成本，加强对人力成本、药品成本、耗材成本、后勤保障成本等的管理和控制。同时结合新的医保支付方式改革，在科室成本核算的基础上探索开展病种成本核算与疾病诊断相关分组（DRGs）成本核算，合理测算病种成本，为医院算好经济账，确保医院平稳健康可持续发展。

3、加强资产管理，提高资产使用效率

重视资产全生命周期管理，即从资产购置申请的提出、采购前期论证、采购参数及预算控制价格的确定、资产使用过程的效能、资产报废等全流程进行管理的过程。通过对资产的全生命周期管理，解决现阶段医院资产管理中资产管理意识不够、资产采购预算执行不严格、资产使用效率不高等问题。同时，加强固定资产成本核算，通过对资产使用成本的精细化核算，将固定资产折旧等资产使用成本纳入科室成本与病种成本核算，提高科室资产管理意识，提升资产使用效率。

（三）及时更新医院内部绩效考核制度

医院要根据国家绩效考核方案的要求，对医院内部绩效考核指标进行及时更新调整，使医院的价值导向与国家保持一致。打造医院核心竞争力，聚焦传统优势科室与优势病种，补齐短板，提升医院内部管理能力，切实做到医院在新的医改政策中平稳健康发展，探索建立能够调动医务人员的积极性、主动性和创造性的新型薪酬制度。

（四）提升信息化水平，提升财务管理效率，为医院创造价值

新的医改政策对财务管理的精细化要求越来越高，预算管理、成本管理、资产管理、绩效管理等财务管理的各个领域都需要信息化水平的提升作为保障。提升医院信息化水平，逐步消除信息孤岛，确保医院各个信息系统数据的互联互通、信息共享，才能使财务管理部门逐步完成从核算型到管理型职能的转变。

参考文献

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