浅谈公立医院内部控制存在的问题及对策陈力

张春丽

一、引言

内部控制是通过流程实现制衡，为实现有效防范风险提供合理保证的过程。内控之形是流程，之神是制衡，目标是风险防控。通过干预目标的实现，制定制度，实施措施和执行程序来对单位的经济活动的风险进行防范和管控。

我国公立医院普遍重医疗轻管理，大多数公立医院都没有行之有效的内控体系，更缺乏有效的监督机制。医院的内控建设已箭在弦上。

二、医院内部控制体系存在的问题

（一）领导重视度不高

公立医院有些管理者没有认识到内控的重要性，一味追求医疗的发展，严重影响了内控的发展与实施，进而难以全面提升经营效率。往往认为内控只是财务人员应该了解和落实的，医院的某些科室甚至对内控的内涵知之甚少。内控机制的落实效果不好，造成医院在生产经营过程，相关的决策及制度策略未得到贯彻执行，制约到医院财务管理效率的提高，影响了医院的长远发展。

（二）忽视医院经济活动的风险

在医院的运营过程中，因权责分工不明确产生了很多问题。相关工作者的责任心淡薄。财会危机预防策略不当，当产生问题和不足时仅能采用事后补救策略，阻碍成本管理效果的提高。再加之监督制度缺失，很难有效预防风险，影响医院成本管理质量的提升。

（三）医院未将内控流程化，制度化

目前我国公立医院大部分没有内控体系，即使某些医院已有内控体系，但是内控体系不完善，更没有发挥过实质性的作用。医院的内部控制不能遵循相关制度，各项活动随意性很大，如果不制定科学的业务制度将会影响医院的良好发展。

（四）部门科室之间无法有效沟通

公立医院内控信息公开度较低，数据与信息的保密，造成各岗位工作人员无法认识到内控的重要性。同时各科室工作人员也认为内控是管理层需要了解和实施的。不同科室之间也不共享信息，对内控决策的有效性和科学性造成了不良的影响，制约了公立医院内控的发展。

三、医院优化内部控制体系的策略

（一）培育和增强了内控意识

组织多种方式的学习讨论会，同时部门领导和科室主任以及相关人员要积极主动学习内部制度。成立以一把手为领导的内控工作小组。建立HRP系统，落地内控管理规范，特别是耗材管理的SPD系统规范了高值耗材的内控管理程序。优化了内部机构，明确职责权限，将权利与责任落实到各责任单位。梳理了重大事项议事决策制度，明确了集体和个人决策范围和权限。将责任落实到事、到人。拒绝推诿，提高工作效率。

（二）构建全成本核算体系，完善风控预算制度

（1）运行成本居高不下是每个公立医院所面临的管理难题，尤其针对我院这种大型三甲医院而言，成本控制更是医院内控、精细化管理的核心所在。HRP系統协助医院构建了从医院成本、科室成本、诊次成本、床日成本、项目成本到DRG病种成本的全成本管理体系，为医院经济运行算一笔明白账，理清医院、科室、项目、病种成本结构情况，找到成本控制点，有效服务于医院成本控制策略，并为政府医疗服务价格政策提供数据支撑。一体化HRP系统的构建，实现医院财务与业务的深度整合，将整个医院经济运行链条融为一体，充分满足财务对医院经济运行过程进行跟踪、监督和分析的需要，进一步提高财务核算效率，将财务人员解放出来更多参与医院经济业务过程控制中去，全面参与医院业务运营，实现从传统记录、核算型到战略型的财务管理职能转变，提高了医院战略决策的正确性、经营决策的准确性、预算控制的合理性和业务管理的一致性。

（2）一是内控体系建设环节的风险评估，编写风险清单，使内控制度的设计体现风险导向。二是建立专门的、经常化的风险管理制度，对风险实行动态管理。

同时预算作为战略管理工具统筹资源投放策略，构建全面预算信息化管理体系，实现“全方位、全过程、全员”的预算管理，即涵盖收入、支出、项目、采购及资本性支出的全方位预算管理，覆盖预算编制、预算执行控制、预算调整、执行分析的全过程预算管理，包括医院级、归口管理级、业务科室级的全员预算管理，做到预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用。

对预算管理的资金支出实时控制机制：（1）针对采购及资本性支出：主要是药品、材料以及资产设备采购。业务发生时系统自动判断是否在预算范围内，采购订单审核必须关联预算、合同;（2）针对成本费用性支出：主要是日常经费支出、科研经费、专项资金等，医院对此类资金支出业务采取严格预算控制的方式，即超预算不允许发生、如需发生必须走预算调整流程。各级预算责任主体通过系统可实时查看预算执行情况、可用额度，借款/报销行为通过信息系统填制单据并自动接受预算刚性控制，超预算无法填制单据。

（三）应再造医院内控业务的控制流程

重视“集体决策”流程。首先是根据医院三重一大集体决策制度，明确集体决策机构（党委会、院长办公会）决策的边界和范围，规范集体决策流程。明确个人决策中院长、分管院长、部门负责人的业务审批和财务审批的范围和权限，规范审批流程。根据需要，在重大项目、重大采购等控制流程中，适当增加一些咨询性、参谋性、评审性的流程，确保领导决策的科学性。强化审批权的业务审核和财务审核程序，提升审核的质量和效果。在流程再造中强化部门间的协调性。健全医院单位层面和业务活动层面的内控制度和流程。比如在收支业务基本制度中明确收入管理、支出程序管理、资金支付管理、票据管理、银行账户管理、收入及支出分析管理、会计档案管理等环节，另外，通过二级制度进一步细化具体操作，体现医院业务特色，在收支业务基本制度下，制定出入院管理制度、科主任基金管理实施办法、医疗服务价格管理实施办法、医药收费复核实施办法、医疗服务收费投诉处理实施办法、收费管理责任追究制度、药品价格调整管理规定、新增医疗服务项目价格管理办法、科研经费管理办法、科技活动奖励办法、研究生津贴发放规定、进修医师收费规定、来院进修人员进修费用减免管理规定、科技经费的管理暂行办法等具体的二级制度和流程。

（四）加强医院的信息化建设

（1）利用信息化管理：基于预算管理的资金支出实时控制机制，针对采购及资本性支出：主要是药品、材料以及资产设备采购。业务发生时系统自动判断是否在预算范围内，采购订单审核必须关联预算、合同。针对成本费用性支出：主要是日常经费支出、科研经费、专项资金等，我院对此类资金支出业务采取严格预算控制的方式，绝不允许超预算的情况，如必发生则汇报领导打报告按流程调整预算。各级预算责任主体通过系统可实时查看预算执行情况、可用额度，借款，报销行为通过信息系统填制单据并自动接受预算刚性控制，超预算无法填制单据。

（2）利用信息化分析：医院的发展离不开强大的信息软件的支撑，据统计一家公立三甲医院就有大大小小近百的信息系统。而各系统又难以实现数据连通。造成了一个个信息孤岛，给相关人员对医院的经营分析造成了较大的困难，无法给医院管理层提供真实有效的数据，以供决策分析。

四、结束语

在新医改背景下，医院不断完善内控体系，加强各科室领导及工作人员的内控意识，保证医院的健康运行，降低风险，实现效益的最大化。同时进一步推进内控管理信息化，更加注重风险的控制，进一步做好制度评估和风险评估。建立全面绩效评价体系，加强工作绩效、管理绩效的管理，提高效能。重视战略性内控建设，推进医疗业务和管理智能化发展。

参考文献

[1]朱环宇.探析新医改下医院内部控制存在的问题及对策，2019 184-185.

[2]周荃.加强医院内控管理防范医院财务风险[J].财务研究，2019 158.