通腑活血方对术后早期炎症性肠梗阻患者的疗效及血清炎症指标的影响▲

王 瑶 孙建飞 谢世瑞 陈学峰 孟昕珂

(1 陕西中医药大学第一临床医学院，咸阳市 712046，电子邮箱：18292989925@163.com；2 陕西中医药大学附属医院普外一科，咸阳市 712000 )

术后早期炎症性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是外科诊疗过程中常见的并发症，多见于手术后两周内，其临床表现主要有腹胀、恶心和(或) 呕吐、经口进食困难、肠鸣音减弱(或消失)、肛门排气和排便延迟等，增加患者术后镇痛需求，延缓切口愈合，延长住院时间，增加再次手术的概率，有可能恶化医患关系[1]。目前西医多采取禁食、肠胃减压、抗感染、纠正水电解质及酸碱失衡，使用生长抑素、肾上腺皮质激素等治疗EPISBO[2]，但由于EPISBO的成因复杂，多为医源性疾病，西医治疗效果不理想[3-4]，因此，如何积极、有效治疗EPISBO患者，是临床亟须解决的重要课题[5]。中国传统医学认为，EPISBO属于“腹胀”“腹痛”“肠结”等范畴，其发生主要与脾胃、大小肠功能失常有关，认为“胃以降为和，腑以通为补”，若胃失去了升降功能，腑气不能通顺，则胃肠道传导功能失去调节，导致痛、吐、胀、闭等症候。因此应该在现有病机的基础上着重对“气滞血瘀”的认识，治疗上采用“通里攻下，活血化瘀”治法。通腑活血方是陕西中医药大学附属医院普通外科多年临床经验用方，在EPISBO治疗中取得了显著的临床疗效。本研究观察通腑活血方对EPISBO患者临床疗效及血清炎症指标的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年3月至2019 年1月期间陕西中医药大学附属医院普通外科收治的118 例EPISBO患者为研究对象，EPISBO的诊断参照《外科学》[6]中的相关标准：(1)近期有腹部手术病史；(2)发生在术后1周左右，主要症状有腹胀、有或无腹痛、呕吐、有少量或无排气排便等；(3)查体可有肠蠕动，腹膨隆，轻度压痛，叩诊多实音，无腹膜刺激征、肠鸣音亢进等表现；(4)虽然有肠梗阻的典型症状，但发生绞窄的可能性较低；(5)辅助检查：直立位腹部平片可见多个肠拌内含有气液面，可有肠腔积液的现象；腹部CT提示病变区域肠壁水肿、增厚。纳入标准：(1)符合EPISBO的诊断标准；(2)年龄18～75岁，男女不限；(3)生命体征基本正常；(4)单纯性肠梗阻，不完全性肠梗阻；(5)术后一度出现排气排便，恢复饮食后再次出现肠梗阻症状者；(6)无手术指征，且患者同意行保守治疗者；(7)患者签署知情同意书。排除标准：(1)绞窄性肠梗阻、完全性肠梗阻患者；(2)肠扭转、肠套叠、术后吻合口狭窄、肿瘤导致的占位、肠绞窄等原因引起的肠梗阻患者；(3)患有严重心、肺、肝、肾等各系统疾病患者；(4)同期采用其他中药治疗影响疗效判断者。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各59 例，其中对照组中男性32例，女性27例，年龄(47.6±17.4)岁；手术类型：胃部手术16例，肝胆手术10例，结肠手术11例，疝修复术8例，其他腹部手术14例，手术时间(3.6±1.7) h；观察组中男性34例，女性25例，年龄(47.1±17.9)岁，手术类型：胃部手术15例，肝胆手术11例，结肠手术12例，疝修复术9例，其他腹部手术12例，手术时间(3.7±1.3)h。两组患者的性别、年龄、手术类型、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经陕西中医药大学附属医院伦理委员会审查批准。

1.2 方法 对照组患者在常规治疗基础上给予生长抑素治疗，常规治疗包括肠胃减压、纠正水电解质紊乱和酸解失衡、预防感染等；对照组给予连续静脉滴注生长抑素(海南双成药业股份有限公司，国药准字：H20067476)治疗，0.25 mg/h。观察组患者在对照组治疗的基础上给予加用通腑活血方口服(或胃管给药)和灌肠治疗。通腑活血方药物组成：大黄8 g，芒硝15 g，厚朴10 g，丹参20 g，红花 10 g，赤芍15 g，三棱10 g，莪术10 g。所需处方均由陕西中医药大学附属医院制剂中心统一购买、制备和质量控制。将每剂药煮沸2次，混合药液后60℃旋转蒸发浓缩为免煎颗粒，每袋中含有8 g生药。口服(或胃管)给药时将两袋通腑活血方用50 mL温水冲服，2次/d；灌肠时将两袋通腑活血方溶于100 mL温水中，肠内保留4 h，2次/d。两组疗程均为7 d。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者治疗后首次排气时间、首次排便时间、腹部症状缓解时间及肠鸣音恢复时间；腹部症状缓解时间采用肠胃症候评估量表(Gastrointestinal Symptom Rating Scale,GSRS)[7]与肠易激综合征症状量表(Irritable Bowel Syndrome Symptom Severity Scale ，IBS-SSS)[8]综合评估。(2)比较两组患者入院时及治疗7 d后血清白细胞介素6(interleukin 6,IL-6)，肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor alpha,TNF-α) 和C反应蛋白(C-reactive protein,CRP) 水平，采用酶联免疫吸附法进行检测。

1.4 疗效评价 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]标准进行疗效评价。临床治愈：中医证候积分减少≥75%；好转：中医证候积分减少30%～<70%；无效：中医证候积分减少< 30%。总有效率=(临床治愈+好转)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者肠道功能恢复情况比较 治疗后观察组的腹部症状缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次通气及排便时间均短于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者肠道功能恢复情况比较(x±s，d)

2.2 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗前，两组患者的血清IL-6、TNF-α及CRP 水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者的血清IL-6、TNF-α及CRP 水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α、CRP水平比较(x±s)

组别nCRP(mg/L)治疗前治疗后t值P值对照组5933.57±6.5120.48±4.0524.350<0.001观察组5932.81±6.7717.53±4.3247.284<0.001 t值-0.622-3.827P值0.536<0.001

2.3 两组患者临床疗效比较 观察组临床治疗总有效率为89.83%(53/59)，高于对照组的74.57%(44/59)(χ2=4.692，P=0.030)。

3 讨 论

腹部手术后发生肠梗阻的成因复杂[3，10]，目前认为主要与肠管长期暴露操作、手术剥离面广、异物存留、手术创伤、应激、腹腔内炎症、神经体液因素及药物因素等导致肠壁水肿、增厚(或闭塞),浆膜面出现渗出、肠管间出现粘连或肠管动力发生障碍有关[11]。腹部或盆腔手术后发生肠梗阻的概率可高达62.8 %[12]，若不进行及时、有效的治疗，将严重影响患者胃肠道功能的恢复与疾病的预后，甚至加剧不良医疗事件的发生[13]。目前保守治疗是临床治疗EPISBO的首选方法，普遍采取对症处理，生长抑素可有效抑制消化液分泌、减轻肠道炎症反应[14]，当病情无任何缓解或进一步加重时，才考虑手术治疗，然而现有的保守治疗方法疗效仍不满意。近年来，中医药学者对EPISBO有了进一步认识，在“六腑以通为用”的指导原则下，治以通里攻下、行气消滞，破血逐瘀。研究表明，中西医结合治疗能有效降低细胞炎症因子水平，明显减轻肠壁炎症反应，加快肠梗阻患者的康复速度[15-16]。

通腑活血方是依据经方“大承气汤”加减化裁而来的经验方。现代药理学研究表明，大承气汤能增强胃肠平滑肌收缩能力，改善内脏的血流量及梗阻肠管的缺氧现象，有效保护肠黏膜屏障；同时具有良好的抗菌、抗炎效果，抑制、清除肠道内细菌，减少炎症介质释放，增强机体免疫，可改善患者术后的肠蠕动迟缓现象[17-18]。中医认为，在腹部手术过程中难免有离经之血残留腹腔，这在中医亦属于“蓄血”范畴[19]。通腑活血方就是在大承气汤的基础上经过多年临床经验总结而来，其侧重于通里祛瘀行气活血，在治疗早期术后炎症性肠梗阻方面疗效显著。方中大黄清热解毒、凉血止血、活血化瘀、泻下通淋，芒硝软坚泻下、清热消肿，二者共为君药；臣药厚朴行气消胀、燥湿去机，又防大黄之寒凉，丹参活血祛瘀、凉血止痛、除烦满；再辅以红花、赤芍活血祛瘀止痛，三棱、莪术破血逐瘀、行气止痛，共为佐药。8味中药共同组成通腑活血方之通里祛瘀、活血行气之功效，使肠道通畅，胀满消除，瘀血祛除。研究发现，通腑活血方可以改善术后肠粘连的发生，有效减轻肠管扩张程度，缓解肠管水肿，加快肠道功能恢复[20]。刘建成等[21]研究表明，中药方灌肠联合西医治疗EPISBO患者疗效显著，且中药灌肠联合西医治疗肠梗阻的疗效优于单纯西医治疗[22]。

本研究结果显示，观察组治疗后腹部症状缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排气和排便时间均短于对照组，临床总有效率高于对照组(均P<0.05)，提示在西医治疗基础上给予通腑活血方口服及灌肠，可明显缩短EPISBO患者肠道梗阻时间，提高临床疗效。研究表明，血清IL-6、TNF-α、CRP均参与炎症因子介导的肠道黏膜损伤[23]。IL-6是由T淋巴细胞分泌的促炎性细胞介质，参与机体急性炎症过程，被认为是一种炎症状态的标志；TNF-α可以诱导炎症加重，使肠道黏膜屏障进一步受损；CRP是全身性炎性标志物，具有超高敏感性，炎症早期即有高表达[24]。本研究结果显示，治疗后两组患者的血清IL-6，TNF-α和CRP水平均低于治疗前，且观察组患者均低于对照组(均P<0.05)，说明通腑活血方可明显降低EPISBO患者血清IL-6、TNF-α和CRP水平，从而减轻炎症状态。

综上所述，通腑活血方口服和灌肠辅助治疗EPISBO能明显缓解患者的临床症状，降低血清IL-6、TNF-α和CRP水平，值得临床推广。