改良自主呼吸实验在预测COPD患者有创机械通气撤机中的应用价值

彭 杰 刘金洪 罗 霞

1.广东省清远市清新区人民医院重症医学科，广东清远 511500；2. 广东省清远市清新区人民医院手术麻醉科，广东清远 511500

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸道疾病，在我国，随着人口老龄化的加剧以及环境的恶化，其发病率呈现上升趋势[1]。有创机械通气是治疗COPD急性加重期的主要手段，对于COPD行有创机械通气的患者的撤机方式，目前临床报道的方案不尽一致，但自主呼吸实验仍是判断撤机成功与否的最常用手段[2]。根据过往研究，若COPD患者可耐受2h的COPD患者，即可考虑撤机，但患者中仍有较大比例撤机失败，需再次行气管插管[3]。考虑心肺基础疾病、呼吸肌力量差等各种因素的影响，2h的自主呼吸实验难以评价患者撤机后的长期耐受情况[4]。本研究将传统的自主呼吸实验进行改良，延长自主呼吸实验时间，并评价其对撤机的预测价值，现报道如下。

表1 两组一般资料比较（n=43）

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法将2017年1月～2019年4月我院86例COPD患者随机分为观察组和对照组各43例。纳入标准：符合中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[5]中COPD相关诊断标准者；根据中华医学会重症医学分会制定的COPD急性加重期机械通气指南，需行有创机械通气者；患者及家属对本研究知情同意；经评估准备进入撤机阶段者。排除标准：存在严重的心血管疾病或恶性肿瘤者；上呼吸道阻塞者。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

两组患者采用不同的撤机方案。对照组采用传统自主呼吸实验：机械通气模式更改为PSV模式，PS水平设置为7cm H2O（气管插管者），或5cm H2O（气管切开者），PEEP＜5cm H2O，持续时间2h，若患者耐受，则可拔除气管导管，改为无创呼吸机通气序贯治疗。

观察组采用改良自主呼吸实验：患者于晨起进行筛查试验，以确定是否具备进行自主呼吸实验的条件。患者可进行自主呼吸实验的标准：每日进行评估，引起患者呼吸衰竭的原因已得到控制，满足如下条件：患者精神状态恢复正常；患者无呼吸困难，10次/min＜呼吸速率（RR）＜35次/min；FiO2＜0.5，PEEP＜5cm H2O，PaO2/FiO2＞150mm Hg，PH＞7.35，SpO2＞90%，PaCO2达缓解期水平；不需或只需应用小剂量血管活性药物，循环保持稳定；血红蛋白＞70g/L。完成筛查试验后，机械通气模式更改为PSV模式，PS水平设置为7cm H2O（气管插管者），或5cm H2O（气管切开者），PEEP＜5cm H2O，持续时间6h，若患者耐受，则可拔除气管导管，改为无创呼吸机通气序贯治疗。

1.3 观察指标与评价标准

比较两组患者撤机前呼吸指标、自主呼吸实验结局、撤机结局、ICU停留时间、ICU病死率。（1）撤机前呼吸指标。比较两组患者撤机前氧合指数、最大吸气负压、呼吸浅快指数。（2）自主呼吸实验成功与失败标准。若患者在自主呼吸实验过程中出现如下情况中的一种：RR＞35次/min或RR＜10次/min，且持续5min以上，或需辅助呼吸肌参与呼吸；SpO2＜90%；心率与基础心率相比持续加快，或较基础心率降低20%以上，或心率＞140次/min；患者出现甚至改变；收缩压＜90mm Hg或＞180mm Hg；出现新发心肌缺血，出现以上任意一种情况，则判定为自主呼吸实验失败，需调整呼吸机支持力度，并继续进行每日评估与自主呼吸实验尝试。若顺利通过，即判定为自主呼吸实验成功。（3）撤机成功与失败标准。撤机后观察48h，若撤机后48h之内由于呼吸衰竭等原因需再次行气管插管机械通气治疗，即认为撤机失败，若撤机后48h内无需重新进行气管插管，即认为撤机成功。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS17.0分析数据，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者撤机前呼吸指标比较

两组患者撤机前氧合指数、最大吸气负压、呼吸浅快指数比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者自主呼吸实验结局比较

观察组患者自主呼吸实验成功25例（58.14%）,低于对照组的38例（88.37%），差异有统计学意义（χ2=10.030，P＜0.05）。

2.3 两组患者撤机结局比较

成功通过自主呼吸实验的患者中，观察组撤机成功率高于对照组（P＜0.05），见表3。

表2 两组撤机前呼吸指标比较（x ± s，n=43）

表3 两组患者撤机结局比较[n（%）]

2.4 两组患者ICU停留时间、ICU病死率比较

两组患者ICU停留时间、ICU病死率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者ICU停留时间、ICU病死率比较（n=43）

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸道疾病，病变侵犯肺血管、气道、肺实质，可导致一系列并发症[6]，其中呼吸衰竭是较严重且常见的并发症，若不予以及时有效的干预，可能引发CO2潴留综合征、低氧血症，危及患者生命[7]。有创机械通气是治疗COPD急性加重期合并呼吸衰竭的主要手段，但在建立人工气道的同时，可能引发众多并发症，因此，在患者病情允许的情况下，应当尽早予以撤机[8]。

对于COPD行有创机械通气患者的撤机方式，目前临床报道的方案不尽一致，目前已有越来越多新的技术与指标应用于撤机预测，但自主呼吸实验仍是判断撤机成功与否的最常用手段。过去临床采用2h自主呼吸实验，若患者可耐受，则考虑予以撤机。但目前的研究发现，即便患者通过了2h的自主呼吸实验，也存在高达20%的撤机失败率，尤其在老年患者中，撤机失败率更高[9]。原因如下：（1）COPD患者通常存在呼吸负荷增加、呼吸驱动下降的情况，因此撤离呼吸支持后，极易发生呼吸衰竭[10]；（2）部分COPD患者，尤其是老年患者，由于呼吸肌力弱、胸廓顺应性下降，可造成撤机后难以耐受，因此撤机后再插管率以及病死率更高[11]；（3）许多患者合并心力衰竭、脑梗死等基础疾病，咳痰能力差，容易出现反复的肺部感染[12]。本研究结果显示，对照组患者中，成功通过2h自主呼吸实验的38例患者中，存在11例撤机失败，撤机失败率略高于过往研究，这也与本研究纳入的患者平均年龄较大有关。

过去虽有许多研究指出传统自主呼吸实验对高龄COPD患者撤机失败率较高，但较少提出解决办法。曾由报道指出，结合呼吸力学指标，将自主呼吸实验时间延长至8h可提高高龄患者撤机预测的准确性[13]。而另有研究显示，采用不同时间的自主呼吸实验对撤机结局并无明显的影响[14]。本研究将观察组患者的自主呼吸实验时间延长至6h，观察到该组患者自主呼吸实验成功率较实施常规自主呼吸实验的对照组患者明显降低，但自主呼吸实验成功的患者撤机成功率明显更高，这提示即使患者成功通过2h自主呼吸实验，也应慎重考虑是否撤机，而延长自主呼吸实验时间后，可对患者真实的撤机耐受性以及呼吸肌力做出更有效的判断。另外，过去曾有观点认为，延长自主呼吸实验的时间可能会因造成患者呼吸肌肉疲劳，因此可能延长ICU停留时间，增加ICU病死率[15]。但本研究显示，两组患者ICU停留时间、ICU病死率比较差异均无统计学意义。考虑到本院ICU人力资源充裕，有充分的监护条件，因此在患者实施自主呼吸实验期间一旦发现呼吸困难加重，可立刻终止，避免出现呼吸肌肉疲劳。

综上所述，对COPD患者实施改良自主呼吸实验可提高撤机成功率，且在ICU人力资源充足的情况下，不会增加患者ICU停留时间以及病死率，值得临床推广应用。