会阴侧切与自然裂伤对阴道分娩产妇产后恢复的影响

林 芳 陈新明

广东省东莞市虎门医院妇产科，广东东莞 523900

阴道分娩是指胎儿由产道娩出的分娩方式，受产妇自身因素、胎儿过大等多重因素影响，阴道分娩过程容易发生会阴自然裂伤；为缩短第二产程、减小胎儿胎头受压、避免产妇阴道发生严重撕裂必要时可能实施会阴侧切术。据调查，我国已婚已育女性中约有40%存在不同程度的盆底功能障碍性疾病；研究发现，自然裂伤和会阴侧切均会对产妇盆底功能造成损伤；而会阴侧切可能因伤口愈合不良引发一系列并发症，容易出现产后性生活疼痛等，严重影响产妇产后恢复及生活质量[1-2]。本研究回顾性分析了2017年1月～2018年12月在我院进行阴道分娩的736例初产妇的临床资料，旨在探讨会阴侧切与自然裂伤对阴道分娩产妇产后恢复的影响，以期为阴道分娩产妇临床处理方式的选择提供参考。

表1 两组一般资料比较（± s）

表1 两组一般资料比较（± s）

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表2 两组盆底肌力比较[n（%）]

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对2017年1月～2018年12月在我院进行阴道分娩的736例初产妇的临床资料进行回顾性分析，纳入标准：所有产妇均为足月、头位、单胎妊娠；均为初产妇；无剖宫产指征；自然阴道分娩；无阴道助产；产前检查盆底功能、肛门反应、尿道、阴道均正常；夫妇双方无性功能障碍史；本研究经我院伦理委员会批准；所有产妇及家属知情同意并自愿参与。排除标准：先天性盆底功能障碍者；合并严重妊娠合并症者，严重贫血患者，凝血功能障碍者；合并严重器质性疾病者；病理妊娠者，严重产后出血者；有流产史者；精神及心理疾病患者；认知及沟通障碍者；入组前一个月服用可能影响本研究指标药物者；资料不全者；不能配合完成研究者。所有产妇按照是否实施会阴侧切分为会阴保护组（431例）及会阴侧切组（305例），两组一般资料经统计分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

所有产妇均采用经阴道自然分娩，会阴保护组在孕产妇出现规律宫缩且宫口全开后指导产妇调整呼吸，正确规律呼吸用力；会阴侧切组待胎头披露后对会阴处进行局麻，宫缩开始时，术者进行会阴侧切术，注意保护胎头。

对两组病例资料进行回顾分析，产后42d门诊复查，产后3个月家庭随访。

1.3 观察指标

产后42d对产妇盆底肌力及并发症发生情况进行记录，产后42d、3个月对阴道收缩力进行记录，产后3个月对产妇性功能恢复情况进行记录。

1.4 评价标准

盆底肌力采用低频神经肌肉刺激治疗仪（欧亚迪斯，型号：USB 2）进行测量，分级标准参照按国际通用的会阴肌力测试法（GRRUG法）相关标准[3-4]，分为6级（0～Ⅴ级），嘱产妇用最大力收缩阴道，以产妇能坚持最长时间作为评判依据，连续测量3次取最大值；持续0s为0级，持续1s为Ⅰ级，持续2s为Ⅱ级，持续3s为Ⅲ级，持续4s为Ⅳ级，持续5s为Ⅴ级；肌力正常评判标准为盆底肌力≥Ⅲ级，盆底肌力正常率=（Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ）例数/总例数×100%。阴道收缩力采用专用仪器进行测量。性功能采用改良女性性功能指数量表（FSFI）从性欲、性唤起、阴道润滑、性高潮、性生活满意度和性交疼痛6个维度进行评估，得分与性功能成正比[5-6]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组盆底肌力比较

产后42d会阴保护组盆底肌力正常率高于会阴侧切组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组阴道收缩力比较

产后42d及产后3个月两组阴道收缩力比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组阴道收缩力比较（ ± s，kPa）

表3 两组阴道收缩力比较（ ± s，kPa）

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2.3 两组产后并发症发生情况比较

会阴保护组会阴水肿、伤口疼痛及会阴感染发生率低于会阴侧切组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组压力排尿失禁、排尿困难发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组产后并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 两组产后性功能恢复情况比较

会阴保护组FSFI得分高于会阴侧切组，差异有统计学意义（P＜0.05），恢复性生活时间短于会阴侧切组，差异有统计学意义（P＜0.05），首次性生活疼痛及性功能障碍发生率均低于会阴侧切组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组产后性功能恢复情况比较

3 讨论

女性盆底支持系统解剖结构复杂，在经历妊娠期的过度牵拉及阴道分娩过程中胎儿对软产道的压力，会导致盆底肌肉功能下降及阴道壁松弛等，影响产妇产后恢复[7-8]。会阴侧切是为了防止会阴严重裂伤所采取的术式，传统观点认为会阴侧切可有效保护会阴，减轻盆底肌肉松弛等情况发生，有利于产后恢复；但至今并未达成共识。

分娩对盆底肌力及阴道收缩力的影响无法避免，因此，如何促进产妇产后恢复是目前共同关注的话题。选择合适的分娩方式对产后恢复也有一定影响；既往研究认为，会阴侧切使会阴体免受持续牵拉，可在一定程度降低对盆底功能的损伤；本研究结果显示，产后42d会阴保护组盆底肌力正常率高于会阴侧切组，差异无统计学意义（P＞0.05）；产后42d及产后3个月两组阴道收缩力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；提示自然裂伤产妇并未因扩张过程影响阴道收缩力及盆底肌力的恢复，会阴侧切对盆底及阴道的保护作用也不明显。

此外，本研究还发现，会阴保护组会阴水肿、伤口疼痛、会阴感染、首次性生活疼痛、性功能障碍发生率均低于会阴侧切组，差异有统计学意义（P＜0.05），FSFI得分高于会阴侧切组，差异有统计学意义（P＜0.05），恢复性生活时间短于会阴侧切组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示会阴自然裂伤可降低产后并发症发生，提升产后性功能恢复。分析原因可能为：首先，会阴侧切存在更多的伤口问题，增加了产后会阴疼痛及感染的风险[9-10]。其次，女性盆底功能是肌肉群、韧带、神经等多种组织共同作用的结果，任何组织受损均会影响盆底结构及功能；自然裂伤对盆底的损伤主要集中在海绵体肌和肛提肌，很少涉及神经组织；会阴侧切术会对会阴神经及阴道神经造成损伤，导致这部分神经支配的肌肉张力降低，同时导致盆底肌肉组织韧性降低，增加了性生活疼痛的发生[11-13]。再次，会阴完整性对女性性功能具有重要意义，会阴侧切破坏了会阴结构，伤口愈合不良及延迟愈合均会影响术后性功能恢复[14-15]。最后，担心会阴伤口疼痛等因素导致的心理因素也会对性功能恢复产生影响。

综上所述，与会阴侧切相比，阴道分娩自然裂伤并未增加对产妇盆底功能的损伤，但可降低会阴水肿、伤口疼痛及会阴感染的发生，有利于产后性功能恢复，因此，临床应严格把握手术指征，控制会阴侧切率。