骨科病人D-二聚体增高的分析与讨论

方伍平

（湖北省黄冈市罗田县万密斋医院检验科，湖北 罗田 438600）

1 资料

2019年8 月29 号实验室凝血标本常规检查时，发现1例标本的D-二聚体结果高于检测范围416报警，按复测流程将标本10倍稀释重新检测依旧超线性416报警。查看血浆标本状态，无黄疸、溶血、脂浊。查看凝血检测的其他项目，PT：14.2 S，APTT：37.2 S，TT：21.7 S；Fig：2.08 g/L；血常规：当日次医生未开具其他血液检测，自行利用血浆补查类风湿因子为阴性。排除标本因素的干扰，紧急与临床医生联系沟通的同时将标本进行30倍、60倍、120倍三个浓度稀释复测D-二聚体。结果一次为：117.9 mg/L、131.4 mg/L、111.1 mg/L。医生反馈的信息资料如下患者：周某某，男，58岁2019年08月29日11:40病区骨科床号GH22住院号00141800骨伤科首次入院。1.主诉：高处坠落致腰骶部等多处疼痛、活动受限3小时余。2.现病史：患者于3小时前因不慎自约3米高处坠下落地致腰背部、骶尾部及髋部等多处受伤，当即感腰骶部等多处疼痛剧烈，不能坐立行走，活动受限， 无昏迷史，无头痛、头昏、胸痛、胸闷、心悸、气促及恶心、呕吐等不适，当时未 作任何处理，由家人送来我院就诊，门诊以腰椎骨折？收住我院骨科住院治疗。受伤以来，病人精神差，进食过早餐，大小便未解，体力及体重未见明显 改变，无寒热。3.既往史：平素身体健康状况一般；既往无特殊病史。综合临床信息结合实验室检查结果与主诊医生沟通后给出D-二聚体＞40 mg/L的报告，建议密切关注并复查。第二天复查结果是：PT：12.7 S，APTT：35 S，TT：16.0 S，Fig：2.00 g/L，D-二聚体：30.20 mg/L第三次复查的结果是：PT：10.2 S，APTT：25.9 S，TT：14.0S，Fig：2.10 g/L，D-二聚体：6.9 mg/L。

2 仪器、试剂和方法

仪器是全自动凝血分析仪SysmexCA-1500，试剂是上海长岛，方法学是胶乳增强免疫透射比浊法。

3 回顾病史进行讨论分析

提出问题1.该病人的D二聚体升高原因？

提出问题2.D-二聚体结果超线性该如何处理？

提出问题3.凝血检测我们该注意哪些？

分析问题1：从D-二聚体的定义入手，D-二聚体定义是血液中纤维蛋白单体（fibrinmonomer）经活化因子xIII交联后，再经活化的纤溶酶水解产生特异的降解产物称为“纤维蛋白降解产物”。D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，其质量浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进。本案中导致D-二聚体升高的原因分析，该患者为一骨外伤患者，高处坠下落地致腰背部、骶尾部及髋部等多处受伤。创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；其次，制动、卧床、瘫痪以 及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始。这就不难解释骨外伤的病人出现D-二聚体结果偏高。

分析问题2：D-聚体结果超线性的处理方法；查看当天原始数据核对标本、查看血样标本是否符合检测要求并进行分析，排除标本因素选择标本稀释复测方案，首次稀释直接选择10倍稀释。10倍稀释依旧超线性时及时与临床沟通，必要时重新取样检测。10倍稀释依旧超线性时处理办法是做三个以上的浓度梯次进行稀释复测，观察复测数据计算后的数据是否接近，近似可判读为实测值。小于40 mg/L可直接报实测值，大于40 mg/L建议报＞40 mg/L。这个处理方法的依据是根据我们实验采用的方法学是胶乳增强免疫透射比浊法的特性而设计的。

分析问题3：凝血检测我们该注意的问题有哪些？标本的采集问题，通过LIS系统我们很容易进行数据分析，我查看我院2019年元月1号至2019年9月5日凝血标本的检测数据记录如下：总标本量是5928例，D二聚体＞0.45 mg/L的1659例，占比为27.99%，D二聚体＞4 mg/L的65例，占比1.10%。65例高值标本重新取样11例，占比16.92%。通过这些数据不难看出异常结果的出现跟标本的采集有很大的关系。标本量过少、小凝块、放置时间过长、输液的同侧取血等等因素都是我们审核报告前必须注意的问题。试剂和仪器的状态、室内质控的运用，这也是我们审核凝血报告前必须关注的事项。危急值的出现与临床的沟通也至关重要。

4 结论

骨科病人D-二聚体阴性可排除发生VTE的可能性，阳性对VTE的确诊价值不高，建议进一步行影像 学检查后确诊。依据来源中华医学会骨科学分会创伤骨科学组《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查 与治疗的专家共识》一文中指出的D-二聚体用于诊断DVT的灵敏度为82%-94%，特异度为44%-72%；诊断PE的灵敏度为86%-97%，特异度为41%-70%。