美国医疗体系的“红与黑”

南方周末特约撰稿　梁晴川

美国加利福尼亚州萨林纳斯市的唐人街上，流浪汉搭建的临时生活区。

冯求知❘图

★一种纯粹市场导向的医疗采购体制埋下隐患，导致“最富的国家却无法给你一副口罩”；尽管大规模检测能够拉缓感染曲线，进而缓解对医疗资源的集中需求，但各自为政的“抗疫”路线却消耗了技术层面的优势；美国的医疗支出多年蝉联全球桂冠，“价优”却带来“盲区”“质次”的回报。

根据约翰·霍普金斯大学发布的新冠疫情统计数据，截至美国东部时间2020年4月7日22时45分，美国新冠肺炎确诊病例398809例，死亡12895例。

新增病例虽然放缓，但仍以每日3万例左右的速度上升，疫情考验着美国的医疗卫生体系。

“最富的国家却无法给你一副口罩？”

“口罩、手套、隔离服和呼吸机，这些基本的防护救助用品都没有了。”2020年4月1日，来自纽约曼哈顿一家医院的护士通过社交媒体向外界求援。

美国联邦紧急医疗物资储备业已告罄，现有16万台呼吸机已经投入使用。据美国医院协会预计，可能将有一百多万重症病人需要呼吸机维持生命。届时，一线医护人员不得不做出艰难的抉择：优先给谁使用呼吸机？

一线医护人员头戴购物袋、身裹垃圾袋充当防护服的一幕，更是让《华尔街日报》等媒体质疑：“为什么世界上最富的国家却无法给你一副口罩？”“每年数万亿美元的医疗保健开支又流向何方？”

美国可能是全球医疗卫生支出最高的国家。据美国国家统计局的数据，2019年，美国的医疗保健支出接近3.6万亿美元，是美国军费开支的5倍，占到国民生产总值（GNP）17%。新冠疫情袭来，美国人却发现缺乏最基本的医疗防护与救治工具。

“我们浪费了好几个星期的时间，来提高个人防护设备的生产。”华盛顿大学公共卫生政策专家杰弗里·列维（Jeffrey Levi）教授批评说，无视情报部门和卫生部门官员一再发出的疫情警告，特朗普政府未能准备必要的防疫物资。

一种纯粹市场导向的美式医疗采购体制埋下隐患。通常，制造口罩、防护服和呼吸机并不需要先进的技术。在市场低谷时，每个口罩的利润甚至不足1美分，美国从中国、泰国等大量进口基本医疗物资更划算。

据国际金融服务公司摩根士丹利统计，中国占据全球口罩产能的85%。美国彼得森国际经济研究所的数据则显示，美国大约80%的药品在中国生产。其中，97%的抗生素来自中国市场。

“这对每个人敲响了警钟。”2020年4月2日，美国共和党议员麦克·索恩伯里(Mac Thornberry)呼吁，美国政府根据《国防生产法》促进企业转产，并逐渐减少对境外医疗器械和药品的依赖度。

上世纪50年代朝鲜战争期间，美国制定《国防生产法》授权总统，可在国家紧急状态时要求私营企业扩大关键材料或产品的生产。但是，让企业一夜之间转产医疗器械并非易事。

“生产医疗设备绝非儿戏，它需要满足一系列复杂的技术规范。”德国机械工业联合会医疗器械小组负责人尼可拉斯·库扎迪（Niklas Kuczaty）表示。

即使动作较快的福特汽车和通用电气，也需要一个月的转产时间，最快可在4月20日之后的100天内提供5万台呼吸机。

特朗普还援引《国防生产法》要求3M公司，不得在海外销售医用口罩。此举惹怒3M公司并引发加拿大和拉美国家的不满。

特朗普政府启动《国防生产法》被批手握“双刃剑”。据美国《凯撒健康新闻》报道，联邦政府依据该法案授予的优先权，至少从各州抢走了1.37亿美元的医疗物资。远水已难解近渴，美国不得不加紧向海外市场抢夺医疗资源。

“美国人直接跑到机场的跑道上，手里握着现金，以3到4倍的价格抢走我们已经订下的货物。”法国大东部大区议会主席让·罗特纳公开谴责美国政府的“口罩战争”。

据多家欧洲媒体报道，德国已付款起运的20万枚口罩，也被美国人在泰国曼谷机场临时“截和”。4月4日，加拿大安大略省省长道格·福特也抱怨说，美国政府扣留了该省订购的500万个口罩。

“口罩战争”让特朗普内外交困。4月2日，他在新闻发布会上说，“（如果）买不到口罩可以用围巾替代……某种程度上，围巾更好。”

姗姗来迟的大规模检测，各自为政的抗疫路线

美国错失疫情防控的黄金窗口期。4月6日，新冠疫情的增幅却从前一天的12.43%下降到8.13%，这种积极的断崖式下跌得益于快速、准确的大规模检测。

一周多来，美国医疗机构平均每天对22.5万人进行了检测，并成功在两周内将检测试剂技术更新六代，检测时效也由两天缩短为5分钟，准确率超过95%。

美国的医疗科技依旧处于顶尖水平。相比之下，韩国耗时两个月才检测30多万人。当前，德国的检测能力也不过每周50万人。但是，美国总人口有3.29亿。

“大规模检测能够延长病毒的传播时间，还能拉缓感染曲线，来缓解对医疗资源的集中需求，避免医疗系统的负担过重或者瘫痪。”华盛顿大学的急诊医生和公共卫生教授雷纳·温（Leana Wen）说。

通过大规模的检测，还可以迅速甄别出病毒携带者，并依据症状轻重进行收治与隔离。这种“韩国模式”更适合美国国情，既能避免大规模隔离的政治阻力，对社会经济的伤害也较小。

美国抗疫走向大规模检测之路，却耗时两个月之久。2020年2月5日前，全美只有联邦疾控中心（CDC）有权限、有能力检测新冠病毒。随着待检人数增多，联邦政府不得不授权各州的实验室进行检测。

其间，不仅检测试剂奇缺，还面临着“配方错误”“贴错标签”等质量问题。2月29日，当韩国已完成对9万多名民众的检测时，美国只检测了500例左右。3月16日，特朗普政府承诺当月底进行500万次检测，实际只完成了100万次。

“试剂不足，工作人员也忙不过来，待检的患者要排队一周以上才能轮到。”4月5日，一名曼哈顿医院的医生对笔者说，棉签等辅助检测用品也告急。

无论药品研发和医疗设备制造，还是专业医疗人员队伍，美国都具备“抗疫硬实力”。2018年，美国新药研制占全球48.7%，它拥有数百家顶尖医疗器械公司和78万家医疗机构，包括大约96.7万名医生、17.5万名护师和390万名护士。

“慌乱。”杰弗里·列维教授将美国新冠疫情的失控，归咎于特朗普政府没有未雨绸缪，以及联邦与各州政府各自为政。

奉行分权制衡的联邦制和三权分立、讲究少干预社会和市场运行的有限政府论，以及自由主义意识形态，深度影响着美国的抗疫进程：每个州都有不同的公共卫生政策，甚至每天的疫情数字也不用向联邦政府汇报，约翰·霍普金斯大学的疫情统计因此成为权威来源。

联邦政府难以直接介入州政府的疾控工作。最近，美国多个州又暴发麻疹疫情，联邦食品和药物管理局（FDA）也只能在疫苗法律相对宽松的州进行接种。

当前，50个州也主要依赖“两条腿”走路，一是尽量扩大检测范围，二是推行保持“社交距离”的做法减缓病毒传播。联邦政府无权“抗疫一盘棋”，更无力像中国“一省帮一市”那样支援其它州。

“不幸的是，我们正在与其它各州争抢同样的物资。”纽约州长安德鲁·科莫（Andrew Cuomo）抱怨说，各州不仅竞相争夺联邦资源，还要在市场上竞价采购医疗物资。

各州各自为政，也不利于阻击疫情的跨区传播。在疫情尤为严重的纽约州，“禁足令”执行得相对严厉，南部和西部等多个州则相对宽松。

2020年4月5日，美国公民自由联盟（ACLU）甚至将波多黎各自治邦政府告上法庭，指控其3月15日开始实施的“宵禁”政策限制公民自由、违反宪法。

2800万医保“覆盖盲区”，1000万新增失业人群

一边是不甘居家的人群，另一边则是大量无家可归者。2020年3月17日，一名街头流浪者确诊感染新冠病毒，也揭开了美国医疗保险的“覆盖盲区”。

在富裕的加利福尼亚州，至少有15万名流浪人员在城市和乡间游荡。该州州长加文·纽森（Gavin New-som）说，未来两个月内将有6万名流浪人员感染病毒；在人口较少的内华达州，流浪人员被从密集的庇护所疏离，允许在指定停车场搭建临时帐篷，一人一个车位保持着“社交距离”。

“人们需要的是真正的房子，而不是高感染风险的临时‘庇护所。”美国全国终结无家可归者联盟一名负责人弗里·登巴赫（Jenni-fer Friedenbach）对媒体说。

据该组织统计，2018年，美国有55.28万名流浪者，占总人口的0.17%。其中，三分之一的流浪者还有孩子。新冠疫情让边缘群体的生活雪上加霜。

2020年4月3日，曼哈顿一家餐厅门前排起了长龙，一千多人手持政府发放的“救济券”领取食品，几名警员挥舞着警棍要求保持6英尺（1.8米）的社交距离。

一名拉美裔男子对笔者说，他原本是一名货车司机，所在的物流公司因疫情而破产。但是，受益于美国政府推出的两万亿美元疫情纾困计划，他可以在每周444美元的失业补助金基础上，连续四个月领取每周600美元的特别补助金。

美国失业率迅速上升。美国劳工部数据显示，3月15日至28日的半个月内，全美有995.5万人首次申请失业救济。最终，新冠疫情可能导致4700万人失业，导致失业率飙升到32.1%，远超1930年代的“大萧条”。

随着经济和社会层面的不确定风险递增，多数美国民众仍保持着“高消费、低储蓄”的社会习惯。一项调查显示，49%的美国人是“月光族”，41%的人信用卡已透支。

按照美国现行的社保制度，失业通常意味着失去医疗保险。与欧洲、日本和加拿大等发达经济体不同，美国并没有采取覆盖全民的社会医疗保险制度，而是实行商业医疗保险与政府医疗保险的混合制度：

由雇主缴纳为主的商业医疗保险可涵盖大约53%的美国人口，而政府主导的医疗保险主要关注儿童、老人、退伍军人以及弱势群体，大约可覆盖美国人口的38%。

当前，大约9%的美国人（2800万人）依旧处在医保的“覆盖盲区”。他们大多是有一定工作收入却在贫困线之上的群体，既不能领取政府针对穷人推出的医疗补助保险（Med-icaid），又负担不起商业医疗保险。他们与新增的近一千万失业人口，都难以承受新冠疫情的冲击。

据美国凯瑟尔家族基金会预估，新冠病毒感染者平均治疗费则是9800美元。倘若发生并发症，治疗费将在两万美金以上。

一名迈阿密男子接受了新冠肺炎检测。尽管被证实只是普通流感，他仍收到保险公司寄来3270美元的账单，除去医疗保险还需自行支付1400美元。这名男子对《迈阿密前锋报》表示，不合理的医疗收费将会阻碍疑似感染者的就医意愿，进而加剧疫情传播。

2020年4月3日，美国卫生部长亚里克斯·阿扎（Alex Azar）宣布，根据1986年的医疗救助法案，特朗普政府准备动用1000亿美元，为无医保人群提供免费检测和治疗。但是，他并没有说明这笔巨额费用的来源。

特朗普上台后，通过各种手段让奥巴马的“平民医改”法案名存实亡。如今，他的做法正在一定程度上恢复奥巴马的“平民医改”。

“价优”却带来“质次”的医疗回报

1912年，自时任美国总统的西奥多·罗斯福提出政策设想以来，全民医保一直是遥不可及的“美国梦”。奥巴马当选总统后，正式提出“广覆盖”和“低成本”为价值导向的“患者保护与平价医疗法案”，并在2010年3月获得国会通过。

“奥巴马医保改革已死。”2017年5月，特朗普政府成功推动众议院以217票对213票取消了奥巴马医保改革，美国医疗保险依旧存在覆盖面窄、价格昂贵等弊端。

“对于那些非危重，又需要自费治疗的病人，我会建议他们去印度享受‘旅游医疗，花费只有美国的十分之一。”曼哈顿一家医院的约翰·凯瑟利医生对笔者说。

多年来，美国的医疗费用蝉联全球桂冠。2013年，美国人均医疗费用为9255美元，是经济合作与发展组织（OECD）成员国平均水平的2.7倍。2000年后的十年间，美国人均医疗费用增长5.6%，高于同期国内生产总值（GDP）4.3%的增速。美国卫生和公众服务部预测，2025年，这一比例将增至20%。

“价优”却带来“质次”的回报。当前，美国人均寿命不仅在经合组织（OECD）中排名倒数第二，也低于中国。

“美国的医疗体系正在杀人”，2019年11月4日，美国《纽约时报》发表评论将此归咎于美国的医疗体系，文章还呼吁将“由医疗机构控制下”的市场化医疗体系，改革为“由政府控制下”的福利医疗体系改革，要求恢复医疗的公共产品属性。

2019年，美国医疗卫生支出高达3.6万亿美元，超过英国、法国、俄罗斯等发达经济体的国内生产总值。美国国家统计局还公布了巨款的流向：1600亿用于购买医疗设备，5400亿用于购买药物，8000亿用于医院运作和人员费用，2.1万亿则流向医疗保险，这一项占总开支的58%。

一些不法团伙也瞄准医疗保险。2010年10月，美国破获了一起“亚美尼亚人团伙骗保案”，涉案七十多人共骗取医疗保险机构3500万美元。

巨额的医疗卫生支出，还塑造出一支一千五百多万人的庞大就业群体，占美国总就业人口的十分之一。2019年，美国医生人均收入为20万美元，护士则为7.5万，而美国人均年收入为6.5万美元。

“相比欧洲，我们（美国）医疗人员的待遇并不高。大约180万个行政工作岗位是无效率的，他们花费了大约5000亿美元的行政费用，却只能助长官僚主义。”凯瑟利医生认为，多数医生都支持奥巴马式的医疗改革，“向真正赚钱的器械药品公司和医疗保险公司开刀”。

他说，医疗机构、制药器械公司与医疗保险公司，已形成了“铁三角利益集团”，他们既有竞争又相互勾结，共同向联邦和州的政府和议会施压。

不顾医学顾问的反对，也不惜亚利桑那州一对老年夫妇误用羟氯喹导致一死一病危的悲剧，特朗普多次在记者会上推荐这款药品，并称之为“来自天堂的礼物”。半岛电视台的文章认为，“特朗普的行为是为了支持华尔街和美国制药商的朋友。”

上台后，特朗普没有触及医疗利益集团的奶酪，却大幅削减公共医疗卫生支出。2018年夏天，他下令裁撤了国家安全委员会下属的“全球卫生安全部门”，不久又取消了3000万美元“综合危机应对基金”。

上述两个项目设于奥巴马政府时期，主要负责监控和应对全球大流行疾病。相反，奥巴马的“平民医改”不仅得罪了强大的医疗利益集团，还试图征收“富人税”弥补亏空，触及了中产阶级的利益，最终改革法案被废黜。

不少美国民众依旧期待医疗改革。2019年12月，盖洛普的民意调查结果显示，尽管有54%的美国人支持私人医疗保险，但仍有42％的民众希望实施政府主导的全民医保计划。