徐州市三级甲等医院医务人员对双向转诊运行现状的认知情况及满意度的影响因素▲

黄 琦 卢慧敏 苗春霞 杨丹丹 高修银

(徐州医科大学公共卫生学院，江苏省徐州市 221000，电子邮箱：382865401@qq.com)

国务院办公厅于2015年印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式[1]。双向转诊是指医疗机构根据患者的病情需要进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程，包括纵向转诊和横向转诊两种形式[2]。建立并完善双向转诊制度有利于合理分配卫生资源、降低医疗费用、缓解百姓看病难看病贵问题[3]。我国很多地方都陆续开展双向转诊工作，但目前多数三级甲等(以下简称三甲)医院仍然人满为患，百姓看病依旧困难，双向转诊实际运行效果并不是很理想[4]。本研究通过调查徐州市三甲医院医务人员对双向转诊的认知情况和满意度，分析影响双向转诊满意度的因素，旨在了解双向转诊的实施情况及存在的问题，为促进双向转诊的顺利开展提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象及样本量计算 按照公式n=Zα2×P×(1-P)/σ2估计抽取医务人员例数，其中Zα为显著性检验的统计量，按照α=0.05水平，Zα=1.96；容许误差 σ=5%；P为医务人员对本院双向转诊制度的满意度，参阅相关文献[5]，取P=0.182；计算得样本量为229人，考虑到问卷的无效情况，将样本量扩大20%，计算出调查样本量为275人。采用整群随机抽样的方法，于2018年9～12月在徐州市10家三甲医院中随机抽取3家三甲医院(徐州医科大学附属医院、徐州市中心医院、徐州市第一人民医院)中在调查前已知晓双向转诊制度的518名医务人员为研究对象。抽取的医务人员包括临床医生、护理人员、医技人员、行政后勤人员。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自行设计的结构式问卷进行问卷调查，内容包括医务人员的基本情况、医务人员对双向转诊制度运行现状的认知情况及其对本院双向转诊的满意度及影响因素。对双向转诊制度运行现状的认知情况包括：认为制约该制度运行的主要问题、认为患方不同意转向基层的理由、大医院能为双向转诊提供的服务、监督考核双向转诊工作的最好措施。对本医院双向转诊制度运行情况的满意度分为非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意5个选项；以满意及非常满意判定为满意，其余情况判定为不满意。

1.2.2 调查方法 由经过统一培训的调查员开展现场调查。采用现场面对面调查的形式，在各医院负责人的帮助下，利用被调查医务人员早交接班的时间发放问卷。调查员向研究对象说明调查目的、填写方法和注意事项并获取调查对象的知情同意后，由调查对象自行匿名填写，最后由调查员进行核对检查，以确保问卷的质量。问卷调查数据采用EpiData 3.1软件建立数据库，采用双人双录入确保数据的正确性。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用卡方检验。采用多因素Logistic回归模型分析影响三甲医院医务人员对双向转诊满意度的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况 518名医务人员中，男性220名，女性298名；年龄<31岁215名(41.5%)，31～40岁197名(38.0%)，41～50岁86名(16.6%)，>50岁20名(3.9%)；文化程度以本科和硕士为主，共448名(86.5%)；临床医生416名(80.3%)，护士39名(7.5%)，医技人员41名(7.9%)，行政后勤人员22名(4.2%)；对双向转诊运行满意190名，不满意328名，满意度为36.7%。

2.2 医务人员对双向转诊运行现状的认知情况 在“碰到的主要问题”中，医务人员认为患方不配合占比最高，为64.3%；在“患方不同意转向基层的理由”中，医务人员认为不信任基层医疗质量占比最高，为83.4%。在“大医院能为双向转诊提供的服务”中，医务人员认为专家定期去社区坐诊、教学查房和远程医疗较重要，占比分别为72.4%和69.1%。在“监督考核双向转诊工作最好措施”中，医务人员认为以奖代补和纳入绩效考核指标较重要，占比分别为 75.1%和71.2%。见表1。

表1 医务人员对双向转诊制度运行现状的认知情况(n=518)

2.3 影响医务人员对双向转诊制度运行现状满意度的因素 单因素分析结果显示，年龄、单位领导是否支持、是否知道具体转诊内容和标准、是否知晓我市两病一体化政策、现行医疗保险报销制度能否促进制度的实施、是否赞同双向转诊、是否能解决老百姓看病难看病贵问题均与医务人员对双向转诊运行是否满意有关(均P<0.05)。见表2。以医务人员对医院双向转诊运行是否满意为因变量，以单因素分析中有统计学差异的指标为自变量(变量赋值情况见表3)，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析。结果显示，单位领导是否支持、是否知道具体转诊内容和标准、是否知晓我市两病一体化政策、现行医疗保险报销制度能否促进制度的实施、是否赞同双向转诊、是否能解决老百姓看病难看病贵问题是医务人员对本院双向转诊运行满意度的影响因素(均P<0.05)。见表4。

表2 影响医务人员对双向转诊制度运行现状满意度的单因素分析[n(%)]

表3 变量赋值表

表4 影响医务人员对双向转诊制度运行现状满意度的多因素分析

3 讨 论

3.1 医务人员对双向转诊制度运行现状认知情况 本研究结果显示，医务人员认为患方不配合是目前制约双向转诊制度运行的主要困难，而患方不同意转向基层主要是因为不信任基层的医疗质量。分析其原因主要是：我国医疗卫生资源分配不合理，基层医疗机构诊疗能力有限，不能完全胜任慢性病及康复期患者的治疗工作，而大医院医疗资源丰富、设备先进，所以病情稳定、处于康复期的患者不愿意转回基层继续治疗[6]。在“大医院能为双向转诊提供的服务”中，医务人员认为专家定期去社区坐诊、教学查房和远程医疗最重要。“互联网+医疗”是推动分级诊疗成功落地的技术支持及信息支撑，通过互联网技术，能够促进医疗资源纵向流动，提高基层医疗机构的服务能力[7]。本研究中，医务人员认为以奖代补和纳入绩效考核指标是监督考核双向转诊工作的最好措施。刘志会等[8]调查发现，三级医院医生表示没有明确的转诊制度约束很容易出现患者应该下转却没有下转的情况。把双向转诊工作完成情况与医务人员绩效考核挂钩，更易于调动医务人员实施双向转诊工作的积极性，从而推动双向转诊制度有效运行[9]。

3.2 医务人员对双向转诊运行满意度的影响因素 本研究结果显示，医务人员对本院双向转诊制度的运行现状满意度不高，为36.7%。影响医务人员对双向转诊运行满意度的因素包括单位领导是否支持、是否知道具体转诊内容和标准、是否知晓本市两病一体化政策、现行医保报销制度能否促进制度的实施、是否赞同双向转诊、是否能解决老百姓看病难看病贵问题。单位领导支持有助于医院营造利于双向转诊制度顺利运行的环境，使双向转诊制度运行得更为流畅，所以获得单位领导支持时医务人员对双向转诊制度运行现状的满意度较高。知道具体转诊内容和标准的医务人员对双向转诊工作熟悉，能向患者耐心解释双向转诊的相关事宜，易于推荐病情稳定、符合下转的患者可回社区继续治疗，因此其对双向转诊制度运行现状的满意度较高。知晓我市两病一体化政策的医务人员对双向转诊运行满意度较高，其原因可能是我市自2016年3月在主城区范围内全面启动高血压、糖尿病“两病一体化”管理工作项目，基层卫生机构门诊及住院服务量占比显著提高，公立医院与基层卫生机构分工协作机制日益完善，双向转诊工作运行日益通畅[10]。认为现行医保报销制度不能促进双向转诊制度实施的医务人员对双向转诊制度运行现状的满意度低，原因可能是目前徐州市的医保还未真正起到合理的分流作用，大医院和基层医疗机构医保报销比例差别不大，患者在就医选择时更倾向于大医院，导致双向转诊制度的运行受到阻碍[11]。赞同双向转诊、认为实施双向转诊能解决老百姓看病难看病贵问题的医务人员对双向转诊制度运行现状的满意度高，其原因可能是江苏作为医改试点，积极响应国家政策，徐州市根据省医改办的要求出台多项相关政策，开展的“两病”一体化试点工作也取得了丰硕的成果，老百姓看病难看病贵等问题在一定程度上得到了缓解。

3.3 对策建议 为保障医疗卫生资源的有效利用，促进双向转诊制度顺利实施，各级卫生部门可以采取以下几点措施：(1)促进医疗资源向基层下沉，完善基层医疗机构基本药物供给，常见药和慢性病用药要满足患者用药需求，提高基层医疗机构服务能力[12]；(2)大医院可定期委派专家到社区坐诊、进行教学查房，安排基层医务人员到大医院进修培训，提高居民对基层医疗机构的信任度；(3)建立有效的监督考核机制，把双向转诊工作完成情况纳入医务人员日常考核指标中，以此促进双向转诊制度顺利实施；(4)扩大宣传途径，利用医院宣传栏、交流会、开展知识讲座等途径向医务人员普及双向转诊制度的具体转诊内容和标准，以及我市两病一体化政策等，提高医务人员对双向转诊制度的认知和满意度；(5)借鉴德国医保报销经验，通过拉开分级报销的差距引导患者就医习惯，例如由基层转诊到大医院，并转回基层医院进行康复治疗的患者可以提高报销比例，首诊(急诊除外)直接在县级以上医院的患者，降低报销比例[13]。

综上所述，徐州市双向转诊制度运行模式仍然需要完善，三甲医院医务人员对双向转诊运行满意度有待提高。卫生行政机构一方面要采取积极有效的宣传手段，提高医务人员对双向转诊制度的认知和心理满意度；另一方面要继续下沉医疗卫生资源的配置、提升基层医疗机构的服务能力，使患者愿意到基层医疗机构就诊，进而推动双向转诊制度顺利实施。