火针治疗中风后痉挛性瘫痪疗效的系统评价和Meta分析❋

游建宇，饶 赟，刘福水△，陈 梅，方 婷，金玉立

(1. 江西中医药大学针灸推拿学院，南昌 330004； 2. 江西中医药大学附属医院，南昌 330006)

痉挛性瘫痪(SPAS)是中风患者较为常见的后遗症之一，其痉挛状态可导致肌肉萎缩、疼痛和关节挛缩变形等一系列临床症状[1]，严重影响中风患者的功能康复及生活质量[2]。研究表明，中风患者中约有4%～42.6%会出现痉挛，其中中风后1～4周内痉挛发病率约为4%～27%，1～3个月内痉挛发病率约为 19.1%～26.7%，3个月以上的痉挛发生率约为17%～42.6%[3]。现阶段，在SPAS的中医药治疗中，针刺占据主导地位，但针刺疗法存在治疗时间偏长、取穴多、针感不强等不足。近年来，采用火针治疗SPAS的临床报道明显增多且疗效可靠，故本研究采用循证医学方法评估火针干预SPAS的疗效与安全性，以期为火针应用于SPAS的临床治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索CNKI、万方、CBM、VIP、PubMed及Cochrane library数据库中关于火针治疗SPAS的RCTs。中文检索词为“火针or烧针or淬针or燔针”and“中风or卒中or脑梗死or脑出血”and“痉挛or后遗症等”；英文检索词为“fire needle”or“heated needle”or“red-hot needle”or“huozhen”and“stroke”or“apoplexy”or“apoplectic”or“cerebrovascular accident”and“spasm”or“spasticity”or“spastic paralysis”，检索日期截止到2018年2月1日。

1.2 文献纳入标准

1.2.1 研究类型 火针治疗SPAS的RCTs。

1.2.2 研究对象 所纳入的患者均确诊为SPAS。

1.2.3 干预措施 实验组运用火针治疗(含毫火针)，对照组运用针刺疗法(可配合电针)，2组可同时配合相同的基础病治疗或其他治疗(实验组不含针刺治疗，对照组不含火针治疗)。

1.2.4 结局指标 临床疗效(包括总有效率和治愈率)、Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)、Barthel指数(BI)、改良Ashworth痉挛量表评分(MAS)、临床痉挛指数评分(CSI)、神经功能缺损评分(NDS)和不良反应。

1.3 文献排除标准

非RCTs；诊断或疗效标准不明确；干预措施不符合要求；重复文献；动物实验。

1.4 数据提取及质量评价

数据由两名研究员独立提取，分歧通过讨论解决，提取的信息包括一作、出版年份、样本量、干预方式、干预持续时间、随访、退出脱落、结局指标、不良事件。纳入研究的质量通过Cochrane偏倚风险评估工具[4]进行评价。

1.5 统计学方法

采用RevMan5.3软件进行Meta分析，二分类资料(总有效率、治愈率)采用比值比(OR)作为效应量，连续性资料(FMA、BI、MAS、CSI、NDS)采用加权均数差(WMD)作为效应量，两种资料均以95%CI表示结果。异质性通过卡方检验和I2检验进行评价，当异质性不明显时(I2<50% andP>0.1)运用固定效应模型进行统计分析，否则采用随机模型，发表偏倚运用漏斗图分析。

2 结果

2．1 文献检索结果

图1表1显示，最终在6个数据库中共检索文献174篇，经2次筛选后共纳入RCTs14篇[5-18]，其中学位论文6篇[6-7, 11-12, 16, 18]，其余为期刊论文。

图1 文献检索结果流程图

表1 火针治疗SPAS纳入研究基本特征

注：T.火针组；C.对照组；CE.临床疗效；FMA.Fugl-Meyer运动功能评分； BI.Barthel指数评分；MAS.改良Ashworth痉挛量表评分；CSI.临床痉挛指数评分；NDS.神经功能缺损评分

2.2 方法学质量评价

2.2.1 随机 在纳入的14篇RCTs中，采用随机数字表法的RCTs有7项[5-7, 12, 14, 16-17]，采用就诊顺序随机的RCTs有3项[9, 13, 15]，采用软件随机的RCTs有2项[11, 18]，剩余2项RCTs[8, 10]仅提及“随机”。

2.2.2 分配隐藏 仅2项RCTs[11, 18]提及分配隐藏。

2.2.3 盲法 由于火针治疗的固有特征，很难在火针治疗过程中实施盲法，仅有2项RCTs[7, 11]报道了关于结果评估的致盲细节。

2.2.4 数据完整性 有1项RCTs[18]报道了退出脱落病例情况及原因。

2.2.5 选择性报告 图2、3显示，所有纳入的RCTs均报道了预设结局指标。

图2 偏移风险分析

图3 偏移风险总结

图4 火针治疗SPAS总有效率Meta分析

2.3 Meta分析

2.3.1 总有效率 图4显示，10篇RCTs报道了火针治疗SPAS的总有效率，10篇RCTs之间的异质性不明显(P=0.77，I2=0%)。固定效应模型显示，火针组治疗SPAS的总有效率优于对照组(OR=2.87，95%CI(1.94，4.25)，Z=5.28，P<0.00001)。

2.3.2 治愈率 图5显示，6篇RCTs报道了火针治疗SPAS的治愈率，6篇RCTs之间的异质性不明显(P=0.82，I2=0%)。固定效应模型显示，火针组治疗SPAS的治愈率优于对照组(OR=2.05，95%CI(1.20，3.51)，Z=2.62，P=0.009)。

图5 火针治疗SPAS治愈率的Meta分析

2.3.3 Fugl-Meyer运动功能评分(FMA) 图6显示，9篇RCTs报道了火针治疗SPAS的FMA评分，9篇RCTs之间的异质性显著(P<0.00001，I2=87%)。随机效应模型显示，火针组在改善SPAS患者FMA评分方面优于对照组(SMD=1.00，95%CI(0.51，1.50)，Z=3.99，P<0.0001)。

图6 火针治疗SPAS FMA评分的Meta分析

2.3.4 Barthel指数(BI) 图7显示，5篇RCTs报道了火针治疗SPAS的BI评分，5篇RCTs之间的异质性显著(P<0.00001，I2=87%)。随机效应模型显示，火针组在改善SPAS患者BI评分方面优于对照组(SMD=1.42，95%CI(0.71，2.12)，Z=3.92，P<0.0001)。

图7 火针治疗SPAS BI评分的Meta分析

图8 火针治疗SPAS MAS评分的Meta分析

2.3.5 改良Ashworth痉挛量表评分(MAS) 图8显示，4篇RCTs报道了火针治疗SPAS的MAS评分，4篇RCTs之间的异质性显著(P=0.08，I2=56%)。随机效应模型显示，火针组在改善SPAS患者MAS评分方面优于对照组(SMD=-0.67，95%CI(-1.06，-0.27)，Z=3.30，P=0.001)。

2.3.6 临床痉挛指数评分(CSI) 图9显示，5篇RCTs报道了火针治疗SPAS的CSI评分，5篇RCTs之间的异质性显著(P<0.00001，I2=93%)。随机效应模型显示，火针组在改善SPAS患者CSI评分方面优于对照组(SMD=-0.99，95%CI(-1.94，-0.03)，Z=2.03，P=0.04)。

2.3.7 神经功能缺损评分(NDS) 图10显示，3篇RCTs报道了火针治疗SPAS的NDS评分，3篇RCTs之间的异质性显著(P=0.01，I2=78%)。随机效应模型显示，火针组在改善SPAS患者NDS评分方面优于对照组(SMD=-0.83，95%CI(-1.49，-0.17)，Z=2.47，P=0.01)。

图9 火针治疗SPAS CSI评分的Meta分析

图10 火针治疗SPAS NDS Meta分析

2.4 发表偏倚

图11示，基于总有效率做漏斗图分析发表偏倚，10篇RCTs在中心线两侧分布不对称，表明存在发表偏倚。

图11 基于总有效率发表偏倚的漏斗图

2.5 不良反应

1项RCT[18]中火针组有3例，对照组有2例在治疗后出现轻微不适，但正常治疗均未受影响，1 项RCT[7]报道无不良反应发生，余项未提及，表明火针治疗SPAS安全性较高。

3 讨论

SPAS属于中医“痉证”范畴。现代医学尚未阐明其痉挛的发病机制，多认为与高级中枢失去对低级中枢的控制有关，进一步导致低级中枢控制下的运动模式异常[19]，临床表现为静息状态下肌张力增高和腱反射亢进[20]。现阶段，SPAS的治疗方法较多，包括药物、手术、运动疗法、针灸等[21-22]。西医治疗多以肌松剂、神经肌肉阻断药等对症治疗为主，其疗效有限且临床运用受到副作用限制[22-23]；中药、手术相关的研究临床文献较少，有待深入研究[24-25]。运动疗法尽管临床较为常用，但仍难以达到较为满意的疗效[22]。火针古称“燔针”，与针刺相比，火针具有取穴较少、针感强、用时短等优势[26]。现代医学研究表明，火针能够起到改善微循环、调整血液流变、保护神经和促进神经组织修复等作用[27]。SPAS的病机特点以气血不足、肝肾亏虚、痰瘀痹阻经络为主[28]，而毫火针恰好具备温运气血、温阳通脉、祛瘀通络的作用[29]，因此对于SPAS的治疗具有独特疗效。

本研究结果表明，火针治疗SPAS疗效确切, 且优于针刺对照组。基于本次研究，我们推荐火针可运用于SPAS的临床治疗。这与SPAS属于火针优势病种的研究相一致[30]。同时，本研究存在纳入研究质量低、样本小等不足，因此仍需高质量、大样本的RCTs加以验证。