恶性肿瘤合并肺栓塞的临床分析与前瞻性研究

梁丽兰 梁金灵

（1 广东省广州市天河区前进街社区卫生服务中心，广东 广州 510660；2 广东省广州市番禺区第五人民医院，广东 广州 511495）

近年来，随着诊断技术的不断提高，临床上确诊肺栓塞（PTE）的病例逐年增加，恶性肿瘤患者合并PTE发生率也显著增加，为了提高对恶性肿瘤合并PTE的认识并及时做出诊治，以防漏诊[1-2]。现将辽宁省辽阳市中心医院2016年1月至208年9月经临床确诊20例恶性肿瘤合并PTE的患者临床分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组20例，均为2016年1月至2018年9月本院住院的恶性肿瘤合并肺栓塞患者，男12例，女8例，年龄46～75岁，平均年龄（58±4）岁，其中肺癌12例，肝癌4例，卵巢癌4例，确诊前分别收住呼吸科、消化科、妇科。

1.2 基础疾病：例患者均患恶性肿瘤。

1.3 临床表现：见表1。

1.4 实验室检查：①心电图20例患者12例表现为S1Q3T3，4例电轴右偏，4例右束传导阻滞。②胸片：肺动脉段突出8例（卵巢癌、肝癌患者），肝癌患者有少量胸腔积液，12例肺癌患者胸片表现为肿瘤占位征象。③超声心动图右心增大12例，8例正常。④血气分析：20例患者全为低氧血症，PaO2（50±6）mm Hg（PaO250～70 mm Hg），PaCO2下降8例＜35 mm Hg。⑤心肌酶谱20例患者CK、LDH升高为主。⑥D-Ⅱ聚体检查全为1∶1阳性。⑦放射性核素扫描12例行肺灌注扫描均有不同程度充盈缺损。⑧8例行增强螺旋扫描CT检查，可见肺动脉内有充盈缺损。

表1 20例患者的临床表现

1.5 血栓来源：12例来自下肢深静脉血栓，4例来自本身瘤栓。

1.6 确诊标准：除结合临床表现外，必须具备下述之一者：①同位素扫描肺叶或肺段有放射性灌注性缺损。②螺旋CT增强检查肺动脉内可见栓子。③超声心动图有肺动脉血栓及右心扩大，肺动脉高压。④肺动脉造影为诊断本病“金标准”[3-4]。本组病例未做。

1.7 治疗方法：本组20例，16例进行溶栓治疗，尿激酶100万U～150万U，2 h内滴完，继以肝素800万U～1200万U/ h，维持静滴7～10 d改口服抗凝剂，期间监测凝血指标。16例患者均有不同程度好转，4例进行抗凝治疗，最终死亡。

2 结果

本组病例显示恶性肿瘤合并PTE的患者，可出现突出呼吸困难、胸痛、咳嗽，P2＞A2有下肢深静脉血栓。辅助检查心电图S1Q3T3或右束支传导阻滞，血气分析低氧血症而无CO2潴留，超声心电图有右心扩大，12例行核素灌扫描确诊，8例行螺旋增强CT检查确诊，16例行溶栓抗凝治疗，有不同程度好转，4例行抗凝治疗，死亡。

3 讨论

随着诊断技术的提高，PTE的诊断率逐年增加，恶性肿瘤合并PTE也逐渐增加，为了减少漏诊、误诊，首先要充分认识PTE的临床特点。对于恶性肿瘤的患者，出现下肢深静脉血栓，突发性呼喊困难、胸痛、咳嗽、咯血、急性右心衰或心衰突然加重，体征P2亢进，肺部啰音呼吸音减低，心电图出现一过性S1Q3T3，胸片可见楔行影指向肺门，血气分析出现低氧血征而无CO2潴留，应考虑是否有PTE的发生，应做相关检查，明确诊断[5-6]。

核素肺灌注扫描是目前诊断PTE较安全可靠且为无创伤的方法，肺灌注通气扫描有3种临床类型：灌注通气均正常可排除PTE，灌注缺损通气正常，结合临床表现可诊断PTE，灌注和通气均缺损不能诊断PTE，需行肺动脉造影确诊[7-8]。对于临床上怀疑者应尽早做核素肺灌注通气扫描，对于无条件做核素灌注扫描的单位，可做螺旋增强肺CT检查，MRI检查，有助于查到肺动脉内血栓的直接证据。本组病例有8例做螺旋CT确诊。

恶性肿瘤与血栓塞性疾病之间有着一定的生物学关系，肿瘤的患者PTE发生率显著增加，肺、胰腺、消化道和生殖系统的恶性肿瘤最易发生PTE，血栓栓塞性疾病又往往是肿瘤存在的信号。栓子的性质可为血栓，亦可为瘤栓，但以血栓占绝大多数[9-10]。目前认为恶性肿瘤患者常伴有凝血机制的异常，表现为纤维蛋白降解产物（FDP）增高，血小板增多，血小板聚集功能亢进，纵蛋白溶解低下和高纤维蛋白原血症等。肿瘤组织本身能分泌促凝物质，如促血小板聚集物质，多糖蛋白及血浆素原激活剂等，使机体产生所谓高凝状态，导致血栓形成。恶性肿瘤患者如应用化学治疗可引起血管内皮细胞的毒性反应；某些化疗药物，如环磷酰胺、氨甲蝶呤、丝裂霉素等可使蛋白质C、S缺乏，抗凝血酶Ⅲ减少；肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床等因素也可促使血栓形成[11-13]。

由此可见，恶性肿瘤的患者易合并PTE，应引起我们临床医师的高度重视。认识当前PTE发病率增加的趋势和恶性肿瘤易发生PTE发病的机制，有助于临床医师对PTE的再认识，防止漏诊、误诊PTE，提高PTE的诊断水平[14-15]。