某大型综合医院发热门诊1 770例发热患者临床资料分析

苑 伟，陈相军，黄应德，周 益，方明旺，曹 钰，李大江，曾 勇，陈 敏

(四川大学华西医院 1. 医务部； 2. 急诊科； 3. 院长办公室，四川 成都 610041)

2019年12月湖北省武汉市报告多例不明原因引起的肺炎病例，后被证实为新型冠状病毒(novel coronavirus, 2019-nCoV)感染引起的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)，简称“新冠肺炎”，目前考虑与野生动物感染相关，已明确可以人传人，并在武汉市以外传播扩散，出现输入型病例[1-2]。2019-nCoV传播途径复杂，因此，COVID-19容易误诊或漏诊，并可能导致在医院内和社会人群中传播。2020年1月20日，国家卫生健康委员会将COVID-19纳入《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的乙类传染病和检疫传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施和检疫传染病管理[3]。本文对某大型综合医院发热门诊就诊患者的临床及流行病学特征进行分析，有利于对患者进行有效隔离、医学观察、安全治疗通道的建立，以及科学排查和追踪密切接触者。探讨发热门诊COVID-19患者的流行病学特点、临床特点和筛查方法，为COVID-19防控方法的制定提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过医院电子病历信息系统，提取2020年1月17日—2月2日某大型综合医院发热门诊每日接诊患者的就诊资料。

1.2 方法 发热门诊所有患者均详细记录个人资料，测量体温，询问病史、伴随症状，并进行体格检查及实验室检查，根据具体情况行鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物2019-nCoV核酸检测和胸部影像学检查，进行初步判断，对疑似2019-nCoV感染患者收治隔离病房做进一步检查确诊和治疗。

1.3 数据分析方法 每例患者均建立病历信息表，应用Excel表格对数据进行分析。

2 结果

2.1 发热患者的一般资料 2020年1月17日—2月2日某大型综合医院发热门诊共接诊患者1 770例，其中男性888例，占50.17%，女性882例，占49.83%。年龄1～93岁，平均33.4岁，以中青年为主，21～30岁组占比最多，为35.99%，其次为31～40岁组，占25.25%。1 770例发热门诊患者年龄分布见表1。

表1 1 770例发热门诊患者年龄分布

2.2 发热患者实验室、影像学检查结果 就诊患者行相关实验室及影像学检查。1 085例患者行咽拭子2019-nCoV核酸检测，阳性15例。甲/乙型流感病毒抗原检测、呼吸道感染相关13种病毒核酸检测的阳性率分别为1.98%、0.62%，2019-nCoV核酸检测为阳性的患者其甲/乙型流感病毒抗原检测均为阴性。患者血常规检测中以中性粒细胞(NC)增高同时淋巴细胞(LC)减少的变化为主，占45.62%，其次是白细胞(WBC)正常或减少，占24.54%。857例患者行胸部CT检查，95.92%的患者发现异常。见表2。

表2发热门诊患者实验室、影像学检查结果

Table2Laboratory and image examination results of patients in fever clinic

检查项目检测例数阳性例数阳性率/构成比(%)甲/乙型流感病毒抗原检测1 263251.982019-nCoV核酸检测1 085151.38呼吸道感染相关13种病毒核酸检测96260.62血常规1 357 正常241.77 WBC正常或减少33324.54 LC减少23717.46 WBC、NC增高14410.61 NC增高、LC减少61945.62胸部CT85782295.92

2.3 2019-nCoV核酸检测阳性患者的临床资料 15例2019-nCoV核酸检测阳性患者的发病时间及就诊时间，其中间隔<1 d的1例，间隔为1、2、3、5、7 d的分别为3、5、1、3、2例。2019-nCoV核酸检测阳性患者的血常规,主要表现为WBC正常或减少、LC减少，分别占100.00%、40.00%；15例胸部CT均提示：肺部散在多发斑片、磨玻璃密度影。见表3。

表315例发热门诊2019-nCoV核酸检测阳性患者的临床资料

Table3Clinical data of 15 patients with positive 2019-nCoV nucleic acid test in fever clinic

项目例数构成比(%)发病与就诊时间间隔(d) ≤31066.67 >3533.33WBC 正常1386.67 减少213.33LC减少640.00胸部CT阳性15100.00

2.4 发热患者流行病学史调查结果 根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[4]，按照湖北以外省份疑似病例患者的流行病学史筛查，2020年1月17日—2月2日发热门诊共采集到909例患者有流行病学史。发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史297例，发病前14 d内与2019-nCoV感染者(核酸检测阳性者)有接触史58例，发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者489例，聚集性发病65例。结合临床表现和隔离观察，最终确诊COVID-19并收治隔离病房的20例。

3 讨论

为筛查可疑的COVID-19病例，发热门诊的设立可以早期发出预警并采取相应的防控措施。该院发热门诊的主要日常工作是接诊发热患者，通过初步询问流行病学史将就诊患者分诊到发热门诊的不同区域，认真做好发热患者的预检筛查工作，重点筛查COVID-19患者。发现不明原因肺炎病例后，立即报告医院相关部门，由医院组织专家组进行会诊和筛查，如发现临床疑似病例，立即报告上级卫生主管部门及疾病预防控制中心，并填写传染病报告卡进行网络直报，以阻止COVID-19疫情的传播。

对COVID-19的防控已进入新的阶段，目前该院发热门诊已发现无明确流行病学史、但胸部CT提示有病毒性肺炎改变，最终核酸检查为阳性的患者。为更高效发现2019-nCoV感染者，但不盲目扩大筛查范围，增加不必要的工作量、暴露风险和恐慌，发热门诊应采取有针对性的健康教育策略和措施，有效防控疾病传播[5]。在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中对于疑似且无流行病学史的病例要求同时具备3条临床表现，部分感染者甚至无明显的症状，还有部分患者无发热，这可能导致误诊或漏诊，也对医院的感染防控和疫情防控带来困难[6]。

本研究综合分析了发热门诊1 770例患者的病例特征、实验室检查、影像学检查结果和流行病学史。结果显示，到该院发热门诊就诊患者的性别比例(男/女)为1.01∶1，与国内文献报道一致[7]。发热门诊所有就诊患者体温均≥37.2℃，有少部分患者体温高达39℃，且无超高热(≥41℃)患者。流感病毒的检出率高于2019-nCoV，与Bellei等[8]的研究结果相近。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中的临床分型，本研究发现COVID-19患者疾病的严重程度各有不同，其中主要的危险因素包括实验室检查和胸部影像学检查结果。尽管与其他流感病毒相比，2019-nCoV具有明显的同质性，但仍然存在与流感不同的临床特征，在发热门诊中更为常见。因此，应对医务人员做好2019-nCoV的相关防控知识培训，提高医务人员的防护意识。同时，医务人员接诊时应对转诊次数多、起病时间长、在院外用药尤其是抗菌药物治疗后无明显好转的患者，应重点关注其流行病学史。实验室检查尤其要关注2019-nCoV核酸检测，可以明确发热患者是否感染2019-nCoV，为患者进行有效治疗提供有力证据[9]。2019-nCoV核酸检测阳性的患者发病和就诊时间间隔平均为3 d，但有学者[10]研究发现，COVID-19的潜伏期为0～24 d，根据患者自述的接触传染源时间以及症状最早出现的时间进行计算，最长为24 d。另外，研究[11-12]报道部分病例最初未诊断为疑似病例，其原因是胸部X线片提示未见明显异常，缺乏影像学检查标准。随着对COVID-19的认识，诊断标准进一步修订，部分患者影像学资料无肺炎表现，由于胸部X线片的局限性可能导致漏诊，因此建议首选胸部CT检查。对发热门诊患者流行病学史等资料进行分析和预测，能准确掌握COVID-19疫情，进而及早采取有效控制措施，降低发病率，减少由此带来的经济损失。

综上所述，COVID-19的临床症状多样，大多数患者有发热、咳嗽、乏力、呼吸困难，少数可表现为腹泻等症状，胸部CT显示图像均有异常，R0基本再生数(basic reproduction number)在不同研究中略有差异，但均小于严重急性呼吸综合征(SARS)的R0值[13]。目前构建模型预测，限制城市内部人口的接触有助于疫情防控；同时也有病例报道证实人际传播以及潜伏期无症状病毒携带者可传播2019-nCoV，因此，尽早追踪隔离患者及接触者对疫情控制至关重要[14-15]。在疫情初期，危重病例往往得到更多的关注，而较轻或无症状病例被忽略，与此病毒感染相关的病死率目前难以准确掌握，因此，呼吁进行更大规模的研究，以确切评估与COVID-19严重性和病死率相关的危险因素，并确认2019-nCoV感染患者的完整疾病谱[16]。此次疫情牵动着全国人民的心，每位国民都在尽自己最大的努力抗击疫情[17-18]，某大型综合医院发热门诊对每例就诊患者的病历资料进行分析有利于对COVID-19患者进行有效管理。