脑室-腹腔分流术后致肺动脉血管内异物医疗损害1例

（北京法源司法科学证据鉴定中心，北京 100062）

1 案 例

1.1 简要案情

常某，男，63岁，2011年7月7日，因“头痛1d余，加重伴意识障碍8h余”就诊于某医院。经入院完善检查诊断为脑积水，7月11日行脑室-腹腔分流术。2012年11月14日行X线检查示脑室-腹腔分流术后分流管腹腔端位置异常，经胸部CT检查及手术探查见脑室-腹腔分流管盘曲于左、右肺动脉近端。因此，患方对医院的诊疗行为提出异议并诉至法院。本鉴定中心受某法院委托对医院诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定。

1.2 病史摘要

2011年7月7日，患者因“头痛1d余，加重伴意识障碍8h余”入院。既往史：头痛史8年，3年前因头部外伤后遗脑积水。查体：体温36.5℃，心率50次/min，呼吸18次/min，血压27/13 kPa（200/100 mmHg），嗜睡状。颈软，脑膜刺激征阴性，四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，病理征阴性。入院诊断：脑积水。于7月11日行脑室-腹腔分流术，术中右额发迹内额骨钻孔达硬脑膜，切开硬脑膜将分流管脑室端穿刺入右侧脑室前角，另一端经右耳后、胸前皮下达腹腔，于脐右上方皮肤切开将分流管远端置入腹腔。7月29日病情稳定出院。出院后又先后3次因发热、咳嗽入院治疗。诊断：感染性肺炎。

2012年11月14日，患者因“发现脑积水4年，脑室-腹腔分流术后间断发热15个月，复查见‘脑室腹腔分流管位置异常’”入院治疗，并于11月26日行心内异物取出术。术中探查见右侧胸腔内胸膜粘连严重，无法探及肺尖。切开肺动脉，可见一引流管盘曲于左右肺动脉近端，拔除引流管，于肺动脉近端剪断取出。于头部切口处拔除引流管剩余端，拔管过程顺利，拔管后经右侧胸腔观察未见胸腔内出血。

1.3 阅片所见

2012年7月25日患者胸部横断面CT片（图1）示：胸腔心房水平面可见沿肺动脉通路存在细长条管状影，且于右侧心房水平面呈盘状分布。

图1 2012年7月25日胸部CT片Fig.1 Chest CT on July 25，2012

2012年8月12日胸部横断面CT片（图2）示：进一步明确细长条管状影分布于右侧心房水平面。

图2 2012年8月12日胸部CT片Fig.2 Chest CT on August 12，2012

2012年11月14日躯体矢状面CT片（图3）示：细长条管状影自右侧颈部皮下组织经锁骨中段处进入胸腔心脏右侧并盘曲于心脏肺动脉血管内。未见细条状管状影进入腹腔。

图3 2012年11月14日躯体矢状面CT片Fig.3 Sagittal CT of the body on November 14，2012

1.4 鉴定意见

医方的诊疗行为存在医疗过错，该过错与被鉴定人损害后果之间存在直接因果关系（过错系主要原因）。

2 讨 论

本例患者既往因头部外伤后继发脑积水，并在脑积水病情加重后赴医院诊治。医院拟定行脑室-腹腔分流术。术后1年余因反复肺炎、胸腔积液多次就诊，并最终经CT检查和手术查明其脑室-腹腔分流术腹腔段未能置入腹腔，而是经上腔静脉置入肺动脉内并呈盘曲状，由此产生医疗损害。

2.1 脑积水及相应分流术治疗特点

脑积水系因脑脊液产生与吸收间的平衡或脑脊液循环受阻所致的病理状态。本例患者病情属外伤后继发性脑积水，脑室-脑脊液分流术是目前最为有效的治疗手段，主要包括脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术、腰大池-腹腔分流术3种[1]。

脑室-腹腔分流术是目前临床应用最为广泛的治疗脑积水的方法。通过颅骨钻孔，经脑室穿刺置管，将分流管脑室端放置于侧脑室，分流管腹腔端通过建立皮下隧道，经耳后、颈胸部引至腹部，将腹腔端置于腹腔内。分流管堵塞是该术最常见的并发症。脑室-心房分流术是临床实践中用于治疗脑积水的又一常用方法，主要适用于不能实施脑室-腹腔分流术患者。其脑室端置入技术与脑室-腹腔分流术基本相同，心房端置入系在颈部中段将导管经面总静脉或颈内静脉进入右心房。导管前端位置相当于右侧第三肋骨与胸骨交界处，位置过高或过低均影响分流效果，术中多采用电视监测下根据导管前端的金属头位进行位置调整。术后感染是脑室-心房分流术最常见的并发症[2]。

2.2 关于本例患者的医疗争议和过错评价

本例患者术前拟定手术计划及向患者进行手术知情同意告知时，均确定拟实施脑室-腹腔分流术，但实际实施的术式为脑室-心房分流术，并在术后1年因反复胸腔积液和肺炎就诊而得到明确。后经手术拔除该分流管，予以重新实施脑室-腹腔分流术。因此，医院的诊疗过错评价方面需要从三个方面进行分析。

2.2.1 告知方面

本例患者不存在脑室-腹腔分流术的禁忌证，且脑室-腹腔分流术作为脑积水临床治疗的首选术式，医院向患方告知拟实施脑室-腹腔分流术符合临床医疗原则和要求。但在具体操作中，却实施脑室-心房分流术。对于本例患者，虽脑室-腹腔分流术可作为首选治疗术式，但亦无脑室-心房分流术手术禁忌证，故其可作为本例患者治疗替代方案。但是，本例医院在手术实施过程中更改手术术式，未及时与患方沟通告知，亦违背术前确定的治疗方案和临床医学首选治疗要求。

2.2.2 关于手术操作技术性评价

脑室-心房分流术在技术操作中，对于置入心房内的导管长度具有严格的要求，需要临床医师术前对侧脑室至右心房的间距进行必要的测量，术中更需要进一步确定引流管阀门与右心房间距[2]。复阅本例术后影像学资料，发现置入患者右心房内的导管过长，以致导管沿右心房通过肺动脉瓣进入肺动脉内，并于肺动脉内呈现盘曲状，故该手术操作不符合临床技术要求，存在技术操作不当问题。

2.2.3 关于本例损害后果及因果关系评价

就本例的技术操作而言，实属罕见。该不当技术操作所致肺部相关疾患等并发症情形，尚难以从循证医学证据方面得到佐证。但临床实践已经明确，规范操作的脑室-心房分流术常见并发症之一为血栓性静脉炎和肺动脉微小血栓形成所致的肺动脉高压，脑室-心房分流术也是慢性血栓栓塞性肺动脉高压的病因之一。从本例患者术后多次因肺炎就医的临床事实分析认为，分流导管过长并在肺动脉内呈盘曲状，更易促使脑脊液成分形成微小栓子而对肺组织造成散发性微小损害病灶，对肺炎和胸腔积液的发生可具有不良的引发和加重作用。此外，由于医院在技术操作上的不当，导致本例患者需要再次行脑室分流术，而再次行手术治疗亦增加了患者相关的治疗费用。

因此，本例患者的损害后果可以明确为：行脑室-心房分流术后反复出现肺炎、心内异物取出并肺动脉修补术后以及再次行脑室分流术治疗，延长了病程。

在损害后果因果关系的评价上，医院未能按照术前告知的手术方式予以实施，术中更改手术方式未及时与患方沟通，未尽到充分告知义务。从过错的因果关系原因力程度判断，需要考虑的因素有：（1）患者自身疾病严重，具有接受临床医学干预的必要性；（2）医方的医疗过错主要在于未将分流管心房端按照技术操作规范要求予以置入，导管置入过长而在肺动脉内盘曲；（3）医方的脑室-心房分流术对患者脑积水病情起到了一定的分流作用，缓解了其病情的进展；（4）医方的不规范操作，由此造成患者继发肺炎、二次手术等不良后果。基于以上因素的分析，医方医疗过错与被鉴定人损害后果之间存在直接因果关系，医疗过错系主要原因。