针灸结合咽部冰刺激训练治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究*

李 媛，赵正恩，张少军，汪 玲，赵 利，邓佩琳，张 锐，吴 涛

1.四川省绵竹市人民医院康复科(绵竹 618200)；2.四川大学华西医院康复医学科(成都 610041)

脑卒中为脑血液循环障碍性疾病，可引起多种临床症状，其中吞咽障碍是较为常见的一组临床综合征，报道显示，吞咽障碍在脑卒中患者中发生率可高达62.5%[1]。脑卒中后吞咽障碍患者食物和水难以摄入，机体得不到有效营养供给，同时还会增加吸入性肺炎发生风险，危害患者生命安全[2]。目前临床上针对脑卒中后吞咽障碍尚无确切有效的疗法，一般在基础治疗上采用康复训练、电刺激等方法，以缓解吞咽肌群出现废用性萎缩，但效果并不显著[3-4]。中医治疗脑卒中后吞咽障碍已有长远历史，且方法较多，以针灸法最为突出。当今临床多以单纯针刺代指针灸，“重针轻灸”，而艾灸具有温通气血、温煦散寒功效，是单纯针刺难以比拟的。本次研究以我院观察脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，观察中医针灸结合咽部冰刺激训练治疗对其的治疗效果。

资料与方法

1 一般资料 选择2016年1月至2019年1月我院收治的脑卒中后吞咽障碍患者150例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组75例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

病例纳入标准：①西医诊断符合文献[5]中脑卒中相关诊断标准，并有吞咽障碍，食物和水难以安全通过口腔进入胃部；②中医诊断符合文献[6]中相关标准，患者神识昏蒙，出现口舌歪斜、半身不遂；③影像学检查确诊；④吞咽障碍在脑卒中发病后1～3个月出现；⑤神志清醒，生命体征平稳；⑥对本研究知情同意。排除标准：①合并严重心、肝、肾功能不全；②非脑卒中引起的吞咽障碍；③晕针；④精神系统疾病，无法配合治疗；⑤有严重出血倾向；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦依从性差，中途放弃治疗。

2 治疗方法

2.1 对照组:给予脑血管病II级预防、改善脑代谢、营养神经等基础治疗，进行口腔训练和咽部冰刺激训练，其中口腔训练为指导患者进行唇、舌和下颌运动，通过发“啊”音进行软腭抬升，并进行颈部旋转(左、右、前屈、后伸)，各方向到达一定角度时进行吞咽动作，观察喉结活动情况，重复5次，1日2组。咽部冰刺激训练：将5 ml柠檬汁兑入到30 ml温水中，放入冰箱中冷藏，刺激前患者保持空腹状态，取半坐位，张口，将冰冻棉签蘸取冰柠檬汁水，按顺序涂擦患者软腭、腭舌弓、腭咽弓、舌根、咽后壁，每次停留时间控制在5 s。7 d为1疗程，治疗3个疗程。

2.2 观察组:在对照组治疗基础上予以中医针灸，针刺主穴为上廉泉穴及其左右各0.8寸处，双侧脑空和脑户、百会、患侧颞三针；上身不遂加施肩髃穴及其前后各2寸处、曲池、外关、合谷穴位，下身不遂加施足三里、三阴交、太冲、梁丘、阳陵泉、太溪穴位。操作如下：患者取坐位，消毒腧穴皮肤，常规进针，进针深度根据穴位选择，得气后采用平补平泻手法，留针30 min，1日1次，每周连续针6 d，第7日休息，两周为1疗程，治疗两个疗程。艾灸风府、双侧风池穴，点燃艾条，将其吹至红火状态后，将其靠近施灸穴位，各穴位施灸10 min，施灸过程中以患者感觉局部温和、无灼痛感为宜，1日1次，疗程与针刺相同。

3 观察指标 ①采用标准吞咽功能评估量表(SSA)[7]和吞咽造影检查(VFSS)[8]评估患者吞咽功能，SSA评分为17～46分，分数越高表示吞咽越困难。VFSS评估分为口腔期(分4个等级，为0～3分)、咽喉期(分4个等级，为0～3分)和食管期(分5个等级，0～4分)，分数越低表示吞咽越困难。②两组患者治疗前后均进行表面肌电图(sEMG)采集，仪器为Myotrac3表面肌电图仪，患者取坐位，放置好同步电极，吞咽2 ml温开水，记录患者在完整吞咽过程中的sEMG最大波幅值和吞咽时程，取3次平均值。③两组患者治疗前后均进行舌骨喉复合体动度测量，取直立体位，直视前方，测量舌骨上移和前移、甲状软骨上移和前移速度。

4 疗效标准[9]根据临床症状和洼田饮水试验(WST)评估疗效，WST分为I～V级。痊愈：症状消失，WST为I级；显效：症状明显改善，WST为II级；有效：症状好转，WST为III级；无效：未达到上述标准。有效率=100%-无效率。

结 果

1 两组患者治疗效果比较 见表2。观察组治疗有效率高于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者治疗效果比较[例(%)]

2 两组患者吞咽功能评分评分比较 见表3。治疗后，观察组SSA评分低于对照组(P<0.05)，VFSS评分高于对照组(P<0.05)。

3 两组患者sEMG最大波幅值和吞咽时程比较 见表4。 治疗后，观察组sEMG最大波幅值大于对照组(P<0.05)，吞咽时程短于对照组(P<0.05)。

4 两组患者舌骨喉复合体动度比较 见表5。治疗后，观察组舌骨喉复合体动度均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者吞咽功能评分比较(分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

表4 两组患者sEMG最大波幅值和吞咽时程比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

表5 两组患者舌骨喉复合体动度比较(mm/s)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

5 两组安全性比较 对照组无不良反应发生，观察组有2例患者出现针刺部位红肿，有轻度痛感，冷敷后红肿消退，未见其他不良反应。

讨 论

吞咽障碍是脑卒中重要并发症之一，影响患者正常进食饮水，甚至可引起误吸，对患者健康威胁大。咽部冰刺激训练是通过刺激脑卒中后吞咽障碍患者软腭、腭舌弓、腭咽弓等部位，以锻炼吞咽动作相关肌群，帮助患者尽早恢复自主吞咽功能；同时冷刺激可以提高相关作用部位敏感性，使感觉信号传入增强，促进运动神经元兴奋，增加新突触，有利于传导通路恢复[10-11]。但是众多研究显示，单纯咽部冰刺激训练不能达到理想效果，将其与其他治疗方法结合，可明显提高疗效[12-13]。

在中医古籍中，脑卒中称为“中风”，但作为脑卒中临床病症，脑卒中后吞咽障碍并没有独立病名。依据脑卒中后吞咽障碍发生原因和症状表现，一般将其归于“喉痹”、“窍病”等范畴。《针灸甲乙经》曰：“喉痹不能言……喉痹咽肿，水浆不下……喉痹食不下……喉痹咽如哽……”此类症状与吞咽障碍表现相似。中医认为，脑卒中后吞咽障碍为中风，吞咽障碍是其症状表现，故而对于吞咽障碍的病机探讨，应建立在中风上[14]。中风病性本虚标实，是阴阳失调，气血逆乱，瘀血阻滞于脑-络引起，患者窍闭神损，当邪气上犯滞于喉，舌部经络不通，继而造成吞咽障碍[15]。中医治疗脑卒中后吞咽障碍颇有经验，根据治疗方法的不同，可分为针灸治疗、中药治疗等，其中针灸包括针刺和艾灸，但当前临床研究中的针灸多指“针刺”，忽略了艾灸治疗。

本次研究将针灸(含针刺和艾灸)结合咽部冰刺激训练用于脑卒中后吞咽障碍患者，结果显示，观察组治疗后SSA评分低于对照组，VFSS评分高于对照组，sEMG改善情况和舌骨喉复合体动度均优于对照组，表明中医针灸结合咽部冰刺激训练治疗可以降低脑卒中后吞咽障碍患者吞咽困难程度，提高其舌骨喉复合体动度，改善舌部肌肉运动。在针刺治疗中，本研究以上廉泉穴及其左右各0.8寸处、双侧脑空和脑户、百会等穴位为主穴，其中上廉泉穴位于舌骨上缘凹陷处，主治中风失语、喉痹等，针刺该部位能够疏通经络，行气活血，利咽通窍，且现代医学研究表明，上述穴位受迷走和吞咽神经支配，予以针刺后，可使舌肌和周围运动神经等兴奋，改善咽喉部血液循环，促进舌咽反射弧恢复，增强咽喉部动作[16-17]。孟迎春等[18]研究也显示，针刺上廉泉穴可改善中风后吞咽障碍。而艾灸风府、双侧风池穴是将热力、药力通过温热性刺激传递并作用于全身，可起到温阳通络、祛风散寒之效。对比两组疗效和安全性，显示观察组治疗有效率高于对照组，对照组未见不良反应，观察组有2例患者出现针刺部位红肿，予以冷敷后红肿消退，无其他不良反应，可见中医针灸结合咽部冰刺激训练能够提高治疗效果，且安全性较高。

综上，对于脑卒中后吞咽障碍患者，在咽部冰刺激训练治疗基础上采用中医针灸，更能够减轻临床症状，提高治疗效果，明显改善患者吞咽功能，且较为安全。