急性心肌梗死冠脉造影血管开通后即刻与延迟放置支架对预后的影响

王业勤，刘桂清

1．锦州医科大学齐齐哈尔医学院附属第一医院研究生基地内科 (齐齐哈尔 161000)； 2．齐齐哈尔医学院附属第一医院心内科 (齐齐哈尔161000)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)后对梗死相关动脉进行早期再灌注治疗是挽救濒死心肌的有效手段，可有效保护患者的左心室功能，从而改善其预后[1]。AMI的罪犯血管往往是血栓伴有狭窄性病变，经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention，PCI)是目前国内外所公认的治疗AMI有效手段之一[2]。AMI患者的梗死相关动脉内普遍存在较重的血栓负荷，而后者被广泛认为是梗死相关动脉远端无复流以及患者预后不良的独立影响因素，因此，如何有效改善血栓负荷情况显著尤为重要。既往，临床上主张采用血栓抽吸结合支架置入术防治直接PCI时的无复流现象发生，但无法彻底消除术后无复流或慢血流现象[3]。随着近年来相关研究的日益深入，国内外不少研究学者发现，延迟支架置入可在一定程度上减少AMI患者血管开通后的无复流现象发生，进而保护濒死心肌[4]。然而，迄今为止，临床关于AMI患者血管开通后即刻支架与延迟支架方案的选用尚且存在一定的争议。鉴于此，本文通过研究对比AMI冠脉造影血管开通后即刻支架与延迟支架的效果及对预后的影响，旨在为临床治疗提供资料数据参考，报告如下。

资料与方法

1 一般资料 纳入我院从2016年8月至2019年8月收治的AMI患者82例进行研究。将其按照信封法随机等分成延迟组和即刻组。延迟组男24例，女17例，年龄34～79岁，平均(60.22±8.32)岁；高血压28例，糖尿病20例；梗死相关血管：左前降支(LAD )14例，左回旋支(LCX )10例，右冠状动脉(RCA )17例。即刻组男25例，女16例，年龄36～81岁，平均(60.31±8.39)岁；高血压27例，糖尿病19例；梗死相关血管：LAD 15例，LCX 10例，RCA 16例。两组上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：①所有纳入对象均经血管造影确诊为AMI；②年龄在18周岁以上；③入院前尚未接受相关治疗。排除标准：①合并重要脏器损伤者；②意识障碍或伴有精神疾病者。纳入对象均在知情同意书上签字，并获批于医院伦理委员会。

2 研究方法 两组均通过PCI或(和)血栓抽吸开通血管，入室后分别予以阿司匹林300 mg、波立维300 mg或替格瑞洛180 mg口服。术中予以足量肝素化，并经桡动脉或股动脉实施常规冠脉造影，确定血管病变。待导丝经过病变后，在梗死相关部位球囊扩张后复查了解血栓符合情况和残留狭窄。针对血栓积分≥3 min的患者实施血栓抽吸，顺着导丝送至病变部位，反复抽吸3～5次。即刻组血管开通后即刻置入支架，延迟组则未立即植入支架，而是在7～14 d复查冠脉造影后，按照病变血管狭窄程度决定是否置入支架。

3 观察指标 比较两组术后心肌灌注情况，PCI情况，术后主要不良心血管事件(Major adverse cardiovascular event,MACE)发生情况，治疗后左心功能指标变化情况，治疗前后血清甲状腺球蛋白(Thyroglobulin,TG)、甲状腺球蛋白抗体(Thyroglobulin antibody,TGAb)水平。术后心肌灌注情况主要是通过TIMI血流分级、心肌染色分级(MBG)以及是否复流进行综合评估。术后MACE主要涵盖心源性死亡、充血性心力衰竭、亚种心律失常、再次血运重建等。治疗后左心功能指标包括左室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒张末期内径(Left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)，分别于术前1 d以及术后6个月进行检测。血清TG、TGAb水平检测方式如下：分别术前1 d以及术后6个月于受试者清晨空腹状态下，采集静脉血5 ml，以3000 r/min离心10 min后取血清，以酶联免疫吸附法进行检测，相关操作务必以试剂盒说明书进行。相关试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。

4 评价标准 ①血栓积分评价标准如下[5]：无血栓即为0分，存在模糊血栓即为1分；存在确定血栓影响，且长度<血管内径50%即为2分；存在确定血栓，且长度为50%～200%血管内径即为3分；存在确定血栓，且长度>200%的血管内径即为4分。②TIMI血流分级[6]：梗死部位冠脉彻底闭塞，且远端无前向血流，造影剂无法通过即为0级；梗死部位冠脉基本闭塞，仅有少量造影剂通过病变部位，远端冠脉无显影即为1级；梗死部位可完全显影，但相较于正常血管而言血流缓慢即为2级；梗死部位相关血管可完全显影，血流无异常即为3级。③MBG标准[7]：无造影剂进入心肌即为0级；造影剂缓慢进入心肌，而微血管心肌染色不消失即为1级；造影剂进入心肌组织与排空延迟，持续3个行动周期不消失或仅有少许密度降低即为2级；造影剂于心肌组织中进入以及排空正常即为3级。

结 果

1 两组术后心肌灌注情况对比 延迟组术后TIMI3级血流、MBG≥2级人数占比相较于即刻组均显著更高，而无复流人数占比相较于即刻组明显更低(P均<0.05)，见表1。

表1两组术后心肌灌注情况对比[例(%)]

注：与即刻组相比，*P<0.05

2 两组PCI情况对比 延迟组支架直径相较于即刻组明显更大，而支架长度相较于即刻组明显更短(P均<0.05)，见表2。

3 两组术后MACE发生情况对比 延迟组术后院内及术后6个月MACE发生率相较于即刻组均显著更低(P均<0.05)，见表3。

表2两组PCI情况对比

注：与即刻组相比，*P<0.05

表3两组术后MACE发生情况对比[例(%)]

注：与即刻组相比，*P<0.05

4 治疗后两组左心功能指标对比 术后6个月延迟组LVEF显著高于即刻组，而LVEDD显著低于即刻组(P均<0.05)，见表4。

5 治疗前后两组血清TG、TGAb水平对比 治疗后延迟组血清TG、TGAb水平相较于即刻组均明显较低(P均<0.05)，见表5。

表4治疗后两组左心功能指标对比

注：与即刻组相比，*P<0.05

表5治疗前后两组血清TG、TGAb水平对比

注：与即刻组相比，*P<0.05

讨 论

AMI主要是指因持久而严重心肌缺血引发的部分心肌急性坏死，患者临床表现以胸痛、心肌损伤、急性循环功能障碍等为主，具有较高的病死率[8-9]。急诊PCI是目前临床广泛用以挽救AMI患者濒死心肌的有效手段，主要是通过介入操作、球囊扩张以及支架植入等方式达到开通闭塞血管的目的，然而患者存在一定的无复流现象，从而对其预后造成不利影响[10-12]。由此可见，无复流是急诊PCI的“天敌”，如何有效预防无复流现象的发生显得尤为重要。

本文结果显示：延迟组术后TIMI3级血流、MBG≥2级人数占比相较于即刻组均显著更高，而无复流人数占比相较于即刻组明显更低(P均<0.05)。张鹏等[13]的研究结果表明：血栓抽吸和替罗非班预处理罪犯血管后延迟支架置入组患者的TIMI3级与MBG≥2级人数占比分别为93.3%、83.3%，显著高于即刻支架置入组的78.1%、62.5%。两项研究基本一致，说明了AMI冠脉造影血管开通后延迟支架相较于即刻支架的效果更佳。究其原因，笔者认为即刻支架置入可能增加不稳定斑块的碎裂，进一步促使血管出现痉挛，从而对其远端灌注效果造成不利影响[14]。此外，延迟组支架直径相较于即刻组明显更大，而支架长度相较于即刻组明显更短(P均<0.05)。这在安佰富等[15]的研究结果中得以证实：高血栓负荷的AMI患者开通罪犯血管后延迟支架置入组的支架直径、长度分别为(3.35±0.48)mm、(22.98±6.02)mm，与即刻支架置入组的(3.06±0.42)mm、(25.88±6.62)mm比较差异明显。分析原因，可能在于AMI初期血小板的激活以及缩血管物质增加影响了病变血管的直径，进一步对术者选择支架的直径造成影响；与此同时，急诊PCI时由于血栓负荷较重，病变无法较为清晰地暴露，从而可能引起病变估计过长，最终增加了支架长度。另外，延迟组术后院内及术后6个月MACE发生率相较于即刻组均显著更低(P均<0.05)。同时，术后6个月延迟组LVEF显著高于即刻组，而LVEDD显著低于即刻组(P均<0.05)。这提示了AMI冠脉造影血管开通后延迟支架相较于即刻支架，具有更加理想的预后效果。其中主要原因可能在于：延迟支架的手术操作时间得以缩短，相应地减少了冠脉内的操作，进一步避免了对血管造成的刺激以及损伤。AMI患者发病可出现甲状腺功能减退的风险较高，后者是机体的负性代偿反应之一，可促使心功能出现可逆性减退，从而避免心肌的进一步损伤。且有相关研究表明，甲状腺功能异常，特别是亚临床甲减，是动脉粥样硬化以及急性冠脉综合征的独立危险因素，与患者预后密切相关。而本文结果还显示了治疗后延迟组血清TG、TGAb水平相较于即刻组均明显较低(P均<0.05)。其中TG、TGAb均是临床上用以反映机体甲状腺功能的敏感指标，这提示了AMI冠脉造影血管开通后延迟支架相较于即刻支架，在改善患者甲状腺功能方面具有更大的优势，这亦可能是延迟支架组患者预后较佳的重要机制之一。

综上所述，AMI冠脉造影血管开通后延迟支架置入的效果明显优于即刻支架置入，有利于改善患者心功能以及甲状腺功能，预后效果较为理想，具有较高的临床推广应用价值。