下肢创伤骨折患者健侧肢体深静脉血栓发生特点及危险因素分析

韩晓强，王化齐

陕西省安康市中医医院骨科(安康725000)

深静脉血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是指静脉血非正常凝结所引发的临床并发症。通常，对于无血栓预防处理的患者而言，DVT发病率可高达50%[1]。应及时对创伤性骨折患者进行DVT预防和治疗，否则患者会出现肿胀、慢性疼痛，甚至诱发肺栓塞，严重危及患者生命安全[2]。因此，对下肢创伤骨折患者围术期DVT筛查及预防越来越受关注，早期进行DVT预防成为改善其预后的重要内容。目前，关于下肢DVT发生的报道较多，但研究多主要针对患侧下肢[3-4]。然而临床观察显示，健侧肢体也存在DVT发生风险。以往有报道亦证实，患侧和健侧肢体均会发生DVT，但患侧肢体发生风险相对较高[5]。下肢骨折肢体大多都肿胀，术前需进行牵拉制动，长期卧床，导致下肢血流缓慢、肌肉萎缩，故DVT发生风险高。为做好下肢创伤骨折患者围术期DVT的全面预防，本研究将对下肢创伤骨折患者住院期间健侧肢体DVT发生特点及危险因素进行分析探讨。

资料与方法

1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2019年10月在本院接受手术治疗的511例下肢创伤性骨折患者临床资料。患者中男273例，女238例；年龄20～89岁，平均(65.61±13.98)岁；创伤至手术时间(5.95±3.29)d；手术至出院时间(5.14±2.16)d；骨折部位：股骨颈139例，股骨粗隆间108例，股骨粗隆下11例，股骨干20例，膝关节周围107例，胫腓骨干29例，踝关节81例，足部16例；内科合并症：高血压121例，2型糖尿病48例，冠心病92例。病例纳入标准：①临床资料完整；年龄≥18例；②单侧下肢骨折，创伤时间<3周；③符合手术指征的新鲜性下肢创伤性骨折；④围术期自愿接受预防DVT发生的抗凝治疗。排除标准：①病理性骨折，或多发性骨折；②合并血液系统疾病；③血栓病史；④具有氯吡格雷或阿司匹林等抗凝药物长期服用史；⑤开放性骨折；⑥合并其他内科疾病导致手术耐受性差，或治疗依从性差。

2 治疗方法

2.1 DVT预防及治疗：患者入院后均接受血栓栓塞危险性(Risk assessment for thromboembolism，FRFT)和抗凝禁忌证评估。对于评估结果显示无抗凝禁忌证者，对其注射皮下低分子肝素钙注射液(国药准字H20060190)，0.4 ml/次，1次/d；同时使用双下肢足底静脉泵进行物理按摩，20 min/次，2次/d，以预防DVT形成。分别采集患者入院时(入院1 h内)、术前1 d、术后1 d血样，酶联免疫吸附法测定其血清D-二聚体(D-D)，以D-D≥1.5 mg/L 为阳性。美国GE LOGICL7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10～12 MHz探查DVT形成情况：患者平卧，双下肢轻度外旋外展，对同一位点管腔进行多切面联合检查，探查是否存在血栓及血栓范围，轻压探头以探查血管充盈情况及管径变化情况，对比检测和患侧，辅助彩色多普勒检查的血流显像对DVT诊断结果进行明确，即存在以下情况中一项则诊断为DVT形成：静脉管腔无法压闭，管腔内无回声或低回声，管腔无血流信号或仅有少量，脉冲多普勒检查显示无频谱或血流。记录DVT发生时间、首发症状。按照DVT发生部位对其进行分类：①近端，包括股静脉、髂外静脉、腘静脉血栓；②远端，包括胫前和胫后静脉、肌间静脉和腓静脉血栓；③混合，指兼有远端和近端血栓。

依据超声检查结果，对双下肢均无DVT形成者，皮下注射低分子肝素钙进行DVT预防处理，0.4 ml/次，1次/d；对于以发生DVT者，每日两次皮下注射低分子肝素钙进行DVT治疗，0.4 ml/次；对于超声检查显示血栓类型为近端或中央型时，对其进行溶栓治疗。术前12 h即停止抗凝处理，待术后24 h恢复。

2.2 研究方法：依据健侧肢体超声诊断结果将入选病理分为DVT组和非DVT组。收集两组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、骨折部位、合并症、创伤至手术时间、手术至出院时间、ASA分级、补液量、D-D水平等资料，进行健侧肢体DVT发生危险因素分析。

结 果

1 患者DVT发生特点 511例下肢创伤骨折患者中患侧下肢DVT发生率15.46%(79/511)，健侧下肢为4.89%(25/511)，两侧DVT发生率间差异具有统计学意义(χ2=31.215，P<0.01)。17例双侧下肢均发生DVT，占患侧DVT形成的21.52%(17/79)，占健侧下肢DVT形成的68.00%(17/25)。两侧下肢DVT均主要发生于创伤3 d后和术后3 d内，术后3 d内发生率显著高于创伤后3 d内(χ2=7.714、12.972，P<0.05)，术后发生率显著高于术前(χ2=3.920、9.139，P<0.05)；两侧下肢DVT均以远端为主，显著高于近端和混合型(χ2=13.235、10.784、113.938、113.938，P<0.05)；两侧DVT发生的首发临床症状均为疼痛或伴发热和肿胀发硬，均显著高于其它症状(χ2=35.280、76.582，P<0.05)，见表1。

表1患者下肢DVT发生情况[例(%)]

2 影响下肢创伤骨折患者健侧下肢DVT形成的单因素分析 见表2、表3。单因素分析显示，患者年龄、骨折部位、合并高血压、合并冠心病、创伤至手术时间、ASA分级及术后1 d血清D-D含量与其住院期间健侧下肢DVT发生呈显著相关性(P<0.05)，而患者性别、BMI、合并糖尿病、术后至出院时间、补液量、入院时和术前血清D-D含量与其健侧下肢DVT发生无显著相关性(P>0.05)。

表2两组影响下肢创伤骨折患者健侧下肢DVT形成的单因素分析

续 表

组 别n 骨折部位[例(%)]股骨颈股骨粗隆间股骨粗隆下股骨干膝关节周围胫腓骨干踝关节足部DVT组254(16.00)12(48.00)1(4.00)1(4.00)6(24.001(4.00)0(0.00)0(0.00)非DVT组486135(27.78)96(19.75)10(2.06)19(3.91)101(20.78)28(5.76)81(16.67)16(3.29)χ2/t值—15.843P值—0.027

表3两组健侧DVT形成合并症、创伤至手术时间、ASA分级等比较

续 表

组 别n ASA分级[例(%)]ⅠⅡⅢ 补液量(ml)血清D-D(mg/L)入院时术前术后1 dDVT组251(4.00)14(56.00)10(40.00)1604.05±451.8510.23±11.805.26±4.4711.17±9.44非DVT组48687(17.90)305(62.76)94(19.34)1509.14±391.319.74±14.814.37±4.536.86±6.92χ2/t值—7.8281.6570.2780.1524.146P值—0.0200.0980.7810.8730.000

3 影响下肢创伤骨折患者健侧下肢DVT形成的多因素分析 见表4。以单因素分析中P<0.05的因素自变量，健侧DVT形成因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，患者年龄、骨折部位、创伤至手术时间、术后1 d D-D水平均是影响健侧下肢DVT形成的独立危险因素。

表4影响下肢创伤骨折患者健侧下肢DVT形成的多因素分析

讨 论

血管壁损伤、血液高凝状态、血流缓慢是临床公认的导致下肢DVT形成的三要素。下肢创伤性骨折患者同时存在上述三要素，创伤会直接导致患处血管壁受损，同时骨折会导致体内血液处于高状态，围术期卧床、制动等行为会导致机体静脉血流变缓，因此，下肢创伤性骨折成为DVT发生的高危人群[6]。以往临床医师多只重视创伤骨折患者患侧肢体DVT的预防筛查。但近年来，临床医师发现下受多种因素影响，肢骨折患者除患侧外，健侧肢体亦有较高DVT发生率[7]。

本研究结果显示，患者围术期健侧下肢DVT发生率为4.89%，显著低于患侧的15.46%。李嘉浩等[8]回顾性分析494例下肢骨折患者健侧肢体DVT发生率高达19.84%，显著高于本研究。分析原因可能与纳入研究对象具体创伤程度及基础健康状况等因素有关所致，本研究纳入者高龄患者占比相对较少，仅为32.8%，踝关节和足部骨折患者较多，该类患者相对制动、卧床程度较低，术前健侧肢体相对可自由活动。患侧肢体DVT发生者中21.52%患者的健侧下肢也发生DVT。分析原因，观察显示患侧下肢发生DVT者肢体肿胀严重，患者因疼痛肿胀卧床、制动时间相对较长，导致静脉血压增加，血流变缓所致。本研究观察发现，健侧肢体主要发生于创伤后3 d以后和术后3 d内。提示，临床加强创伤至手术时间超过3 d患者围术期DVT的预防筛查，以减少双侧肢体DVT形成，影响患者康复效果。此外，健侧肢体DVT发生的类型及首发症状均相似，DVT形成以远端为主，主要发生于肌间静脉，可能是腓肠肌的压迫所致，患者双侧DVT发生的首发临床症状均表现为疼痛或伴发热和肿胀发硬。提示，临床筛查中应密切观察询问患者临床症状，提高DVT筛查效率。

多因素危险因素分析显示，患者年龄、骨折部位、创伤至手术时间、术后1 d D-D水平均是影响其健侧下肢DVT形成的独立危险因素。①年龄：本研究分析显示，年龄是下肢创伤骨折患者围术期DVT发生的独立危险因素，与李嘉浩等[8]分析结果不一致，但与以往报道患侧肢体DVT发生的观察结果一致[9]。张营等[10]报道称，年龄与DVT发生风险呈现显著相关性；郭慧等[11]观察分析显示，老年原发性下肢DVT发生率较高，且部分患者DVT发生是包括体虚、限制活动减少、下肢慢性水肿及心衰等多种因素综合作用的结果，提示，对于骨折后活动受限严重，且合并多种基础疾病的老年人群，若无明显抗凝禁忌证需早期进行抗血栓预防治疗。虽然，关于年龄与健侧肢体DVT发生关系的研究较少，但临床治疗指南已将高龄创伤骨折患者作为DVT预防关注重点[12]。②骨折部位：臧加成等[13]认为，骨折部位应作为创伤骨科患者DVT发生的最重要危险因素；费晨等[9]指出，股骨干、股骨粗隆和粗隆下、膝关节周围骨折等为创伤骨科患者24 h内下肢DVT形成的高发部位；唐颖等[14]报道显示，股骨干骨折是创伤骨科DVT发生的独立危险因素，而髋骨和膝关节部位骨折非独立危险因素。本研究结果显示，骨折部位是影响下肢创伤骨折健侧DVT形成的危险因素，且近端和混合血栓主要发生部位即为股骨粗隆及粗隆下、股骨干、膝关节周围骨折患者中，踝关节部位骨折患者健侧DVT发生率低，足部骨折者均未发生DVT。③创伤至手术时间以往报道显示，手术时间延长1 d，DVT发生率增加16%[15-16]。本研究显示，术前健侧DVT主要发生于创伤3 d后。创伤后血液处于高凝状态，手术时间较长患者术前活动受限，导致下肢血液循环不畅，故因并发DVT。④术后D-D水平：侍冬成等观察显示，D-D在下肢骨折患者DVT发生中的诊断符合率为77.78%，灵敏度73.91%，特异性79.31%，患者血清D-D持续上升则提示DVT形成，可考虑对其进行影像学检查已明确诊断结果，预防不良结局发生。

综上所述，下肢创伤骨折患者健侧DVT发生风险较高，创伤3 d后和术后3 d内是DVT高发期，主要发生于膝关节远端，疼痛或伴发热和肿胀发硬为其首发临床症状，而患者年龄、年龄、骨折部位、创伤至手术时间、术后1 d D-D水平均是影响其发生的独立危险因素。故临床医师需加强对该类患者管理，结合影像学检查结果对DVT形成进行筛查。