诱导牙龈成形在美学区单牙种植修复美学中的效果

龚乃胜 郑先雨

随着种植牙技术的发展成熟，口腔生物材料的日益改进，临床医生和患者更加愿意选择种植牙来解决牙齿缺失问题。在不同的缺牙区，患者对种植牙修复的效果满意度各有不同，在后牙区，患者更多的是考虑牙齿咀嚼功能;在前牙区，患者在行使咀嚼功能的同时更加关注美观，即口腔研究中提到的美学区，客观上指患者微笑时暴露的牙、修复体、牙龈及其周围组织结构的区域，主观上指对患者具有美学重要性的牙、修复体、牙龈及其周围组织结构的区域[1]。该区域的美观与协调是患者对修复体接受及认可的重要参考指标。因此，本研究通过临床对照试验，评价前牙美学区种植二期修复时采用牙龈诱导成形的美学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年6月在合肥市第三人民医院口腔科就诊的上颌前牙单牙种植患者50例，术前签署知情同意书，通过随机数字将患者分为A组和B组。A组25例，男性15例，女性10例，平均年龄(41.40±12.80)岁，种植术后二期修复时采用牙龈诱导成形；B组25例，男性11例，女性14例，平均年龄(41.56±12.04)岁，种植二期修复时仅装置愈合基台过渡。

纳入标准：①年龄≥18岁，口腔卫生状况良好，无吸烟史；②缺牙区无大量骨丧失；③无严重牙周病，邻牙健康；④种植体植入后扭矩≥15 N·cm。排除标准：①严重牙周病，牙槽骨萎缩严重；②依从性差，吸烟严重的患者；③糖尿病、高血压等未控制者。

1.2 材料设备 种植机(NSK，日本)，临时冠材料(3M ESPE，美国)，Straumann SLA 骨水平植体(Straumann，瑞士)，Bio-0ss骨粉(Geistlich，瑞士)，Bio-Gide骨膜(Geistlich，瑞士)。

1.3 方法

1.3.1 一期植入术 按照纳入标准选取的50例患者，术前均行锥形束CT(cone beam CT，CBCT)判断骨量以及设计种植方案，并进行美学风险评估，术前1周均龈上洁治。术前复方氯己定含漱液含漱，医用碘伏消毒，铺单孔洞巾，必兰行术区浸润麻醉，切开、翻瓣，根据3A2B[2]原则，逐级备洞植入Straumann SLA 骨水平植体，植入后扭矩均≥15 N·cm，对于少许骨缺损同期植入Bio-Oss骨粉+Bio-Gide骨膜，植入封闭螺丝，所有植体均完全埋入式缝合。

1.3.2 二期处理 3个月植体愈合期后，拍片检查确认骨结合良好，A组患者局麻下切开牙龈，取出封闭螺丝，于临时基台上制作临时冠，以螺丝固位，每月定期复查，按照同名牙的形态来调改临时冠的形态，以临时冠颈部的形态对牙龈产生一定的压力，通过长时间的诱导，形成类似天然牙的龈乳头，以及与邻牙协调的龈缘高度、龈缘曲线(见图1)。B组患者二期复诊时，H形切口取出中央螺丝，更换合适直径的愈合基台，诱导牙龈袖口形态(见图2)。

1.3.3 永久修复 A组牙龈诱导3个月后，通过个性化取模的方式将诱导出的牙龈袖口形态转移到种植模型上，技师制作出个性化基台及全瓷冠(见图1)；B组愈合基台诱导牙龈袖口1个月后复诊、取模，同样制作永久修复体(见图2)。所有病例二期修复均采用二氧化锆全瓷冠修复，均由同一人比色，通过数码相机采集比色图片上传至加工厂，排除白色美学的差别。

图1 A组临时冠牙龈诱导临床观察

注：A为术前口内，B为术后缝合，C为术后临时冠诱导成形，D为诱导3个月袖口，E为永久修复完成当天，F为永久修复后12个月

图2 B组基台牙龈诱导临床观察

注：A为术前口内，B为术后缝合，C为术后基台诱导成形，D为诱导1个月袖口，E为永久修复完成当天，F为永久修复后12个月

1.4 随访评估的指标

1.4.1 修复体周围红色美学评估 永久修复完成的即刻、修复后12个月，选择7个指标：近中龈乳头、远中龈乳头、牙槽骨突度、软组织水平、软组织形态、软组织颜色和软组织质地，采用红色美学指数(pink esthetic score, PES)[3]计分方法对这7个指标进行评分，采用“2-1-0”(0代表最差，2代表最好，总分最高为14分，最低为0分)评分系统进行评价，利用这种量化的方法对修复体周围的美学进行评估。

1.4.2 患者美观满意度评估 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)[4]来量化评估，在永久性修复结束后12个月，在纸上面划一条10 cm长的横线，每1 cm做一标记。横线的最左端以0标记，即满意度最差(代表0%)，横线最右端标记10，即满意度最佳(代表100%)。让患者根据自我对修复体周围软组织的美观感觉在该横线上划一记号，表示满意的程度。

2 结果

2.1 修复体周围软组织美学评估 在永久性修复当天及12个月红色美学指数评分，A组均高于B组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者永久性修复后PES比较分)

2.2 患者美观满意度评价 永久性修复12个月后对患者随访评价，A组患者的美观满意度平均为91.80%，高于B组的86.92%，差异具有统计学意义(t=4.531,P<0.001)。

3 讨论

本研究中所有种植体，在随访期内存留率100%，均无松动。以“恢复最大功能和最佳美观”为目标，二期修复通过2种牙龈处理方式，利用红色美学评分来评价种植牙周围软组织的美学效果。

对于上前牙美学区种植修复，若想获得良好的种植体周围软组织效果，有多个方面影响及制约，充足的骨量是植入的前提及解剖基础，在骨量足够的情况下，术者植入的三维位置非常重要。

植入区硬组织条件足够的前提下，软组织即牙龈的条件就是美学修复的重要影响因素之一。目前，临床上将牙龈分为薄龈型和厚龈型2种，薄龈型患者容易发生龈乳头缺如或牙龈退缩，而厚龈型由于角化龈较厚，美学效果更好，Remeo等[5]曾对48例种植牙患者单冠修复龈乳头形态的观察，其中厚龈型的病例中有84%的患者龈乳头是完整的，而薄龈型的病例中，仅有42%的患者其龈乳头是完整的，龈乳头的丧失率较高。同样有学者[6]提出在薄龈型患者中，种植体周围的骨组织在重建时容易引起边缘骨吸收，从而导致牙龈退缩。

对于不同的软硬组织条件，可能会出现一定的美观不足。李涛等[7]研究认为，在种植修复中要想取得协调、美观的软组织轮廓，缺牙区本身足够的软硬组织以及种植体植入时理想的三维位置是先决条件，而软组织的诱导成形同样不可或缺。魏泽宁等[8]认为，种植修复时的临时修复体通过适当的压力，能够侧向挤压近远中的牙龈乳头，诱导其充填“黑三角”，同时扩展牙龈袖口，形成与对侧同名牙相协调的牙龈形态。Furze等[9]在一项为期3年的临床随机对照试验中发现，二期修复中采用临时冠进行牙龈诱导的种植体周围黏膜最终美观效果显著优于未进行临时修复的位点。本研究将延期种植的两组病例纳入前瞻性随机对照研究，排除了即刻种植、早期种植中容易出现的硬组织量严重不足的干扰因素，通过红色美学评分以及患者满意度评估，A组美学评分高于B组，同时患者的主观满意度A组明显高于B组。因此，从客观评价以及主观评估的效果提示，采用临时冠对种植体周围的软组织进行诱导塑形，确实可以提高前牙美学区的种植牙美学。

究其原因，笔者认为，缺牙区牙槽嵴平缓，没有牙齿的支撑，原有的牙间隙龈乳头消失，而牙冠的形态属于颈部较窄，冠部较宽，牙冠戴后容易出现两牙之间的黑色三角。而愈合基台型号较固定，其穿龈轮廓为几个固定直径标准圆形，更容易出现种植牙与天然牙之间的黑三角；而临时冠在诱导过程中，通过增加或者减少临时冠上的树脂材料，达到协调的牙体形态，施加一定的压力于牙龈组织上，通过临时冠应力的刺激，一方面诱导穿龈袖口与同名牙颈部形态类似协调，另一方面，通过临时冠颈部突度对牙龈的压迫，形成与对侧同名牙龈类似的弧度，从而形成一定的龈乳头形态，改善黑三角。后期利用个性化印模方法可以将诱导成形的穿龈袖口转移到模型上，这样就能更好的指导技师进行永久性修复体的制作[10]。

综上所述，种植二期修复时选择临时冠诱导牙龈成形，确实能够改善种植修复的美学效果，且临床满意度高，但是对于其长期的临床效果，还需进一步大样本的调查以及长期观察。