重大突发公共卫生事件医疗救治费用应急处置机制构想

谢志刚 上海财经大学金融学院

一、题目背景与框架

据新华社以及新华社新媒体报道，中央高度重视这次抗击新冠病毒肺炎疫情的防治经验，积极围绕国家治理体系和治理能力现代化建设进行部署，尤其是在2020年2月5日和2月14日两天，习近平总书记分别主持召开了中央全面依法治国委员会第三次会议和中央全面深化改革委员会第十二次会议，分别从法制保障和制度体系建设角度一再强调要“完善重大疫情防控体制机制”。

仅从新闻报道中还看不出重大疫情防控体制机制究竟该如何完善，以及具体由谁负责去落实。

以笔者有限的过往经验，制度建设工作的流程是由国务院下设的相关部委牵头，然后委托给由其主管的主要机构，通常会以课题形式将大学和专门研究机构的研究人员组织进来，有时候甚至请专业商业咨询公司参与。笔者以往常常看到，一些制度建设课题的瓶颈往往在于大学及研究机构的参与学者层面，政府牵头机构包括企事业单位的参与者经常会抱怨高校及研究单位的参与学者过于“学术”，不能“务实”。其实，这是很客气的表达，他们心里想说的是：这些学者的工作和生活似乎就被几本所谓顶级刊物控制着，对与自己和与社会公众密切相关的现实问题反而并不了解，对课题想要解决的问题不能透彻理解，只能从文献资料中摘来一些“欧美先进经验”和数学模型之类的材料，实际贡献不尽理想。当然，这是另一个更加深层次的国家治理体系议题，不在此展开讨论。

笔者想说的另一方面是：由政府主管部门牵头或者委托成立的课题组，通常会针对研究主题先收集各种相关资料，包括公开发表的论文、专题研究报告、高校博士和硕士学位论文，都可能成为课题组的参考资料。

因此，大学里的博士和硕士研究生，当然还有他们的指导老师们，确实有必要围绕国家治理体系这个大方向，选择一些实际问题作为学位论文选题。比如，重大突发公共卫生事件的防控体制和机制。

用风险管理与精算学专业术语来说，就是公共卫生领域重大风险事件的防范与处置。论文选题应该越具体越好，因此首先将“防范与处置”分解为“事前防范”与“事后处置”两个部分，因为每个部分都不简单，因此还要继续细分。

关于“事前防范”，笔者近期已经写过一篇文章（见《上海保险》2020年第2期），大意是说，应该将重大公共卫生突发事件看作是某一“社会系统”的系统性风险事件，从而借鉴国际国内金融界关于防范和化解金融系统性风险的做法和经验，按照“外因通过内因起作用”的基本原理，先界定什么是“外”，什么是“内”，采用由果及因的方法，识别主要导因或主要矛盾，补短板抓重点，防患于未然。细节不再赘述。

关于“事后处置”，相近的专业术语叫“危机管理（emergency crisis management）”，这本身也是一个复杂的专业领域，用通俗的话来概括，无非就是“人、财、物”三个方面的应急体制与机制。

“人”的重要性自不必说，从主管领导以及各级管理者到医疗相关专业技术人士再到普通群众，都是“治理能力”的体现者和实践者；“物”包括医疗药品和器械以及各种后勤保障物品，还包括运输渠道与工具。而与风险管理与精算专业直接相关的是“财”，也就是发生危机后救治资金的来源和使用等财务方面的紧急和有序处置流程。

概括而言，重大突发公共卫生事件的应急处置机制，按“人、财、物”三个方面分别进行梳理，与风险管理及精算专业直接相关的是事件发生后应急处置过程中的资金配置问题，进一步再细分为筹钱和花钱两条线。筹钱这条线，除中央和地方财政拨款外，单就如何配置及有序管理红十字会等公益基金以及互助组织的捐赠款，都会十分复杂；花钱这条线，又与人和物都密切相关，比如把需要花钱的各类人群及其活动费用再细分，其中非常重要一项，便是对患者和疑似患者的救治费用，至于医务工作者的工伤补贴、牺牲者抚恤、各类抗疫人员的奖励等其他花费，也都需要专门处理。

总之，与笔者教学工作经验相关的议题，是关于患者和疑似患者的医疗救治费用的应急处置机制，本文将进一步分析其背景。

二、两条新闻报道的启示

为进一步明确突发疫情医疗救治费用应急机制的问题架构，有必要先分析新冠病毒肺炎抗疫过程中的两则新闻报道，简要概述为例1和例2。

例1：，2020年1月22日，国家医疗保障局和财政部联合下发《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》，要求各地医保部门“确保患者不因费用问题影响就医”，具体指患者所发生的医疗费用在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。五天后的1月27日，国家医保局办公室和财政部办公厅联合国家卫健委办公厅又下发补充通知，将新冠肺炎“疑似患者”也考虑了进去，要求“切实保障疑似患者医疗费用”其个人自付部分费用也由财政资金支付。

例2：2020年1月21日中午，也就是国家医保局和财政部联合下发通知的前一天中午，一位湖北黄冈蕲春县患“重症肺炎”的32岁怀孕妇女翁某，于1月10日凌晨在黄冈市发病，当天夜里转至武汉市某三甲医院，先入发热科，随后转入急救室，再入重症监护室。十天之后，其家属实在无法负担每天在医院要支出的大约3万元的医疗费用，她丈夫与她父亲商量后与医院签署了放弃治疗同意书。很快，翁某连同其胎儿于1月21日下午13点46分在医院死亡，这个时间点离国家医保局与财政部联合下发“确保患者不因费用问题影响就医”的通知只相差一天（注：关于这件个案的具体内容，引自澎湃新闻记者明鹊1月28日的报道《一个“重症肺炎”患者的最后12天》）。

引述这两则新闻报道的目的，是想先说明两方面的问题。

一方面，由国家医保局主管的城镇职工和城乡居民医保系统，对于紧急处置重大突发公共卫生事件发生后对患者和疑似患者的救治非常重要。我国这套医保体系是经过数十年的不断实践和探索后逐步建成的，已经覆盖了十几亿参保人员，该体系中的任何人一旦进入医院，都可以通过自己的个人医保账户与医院进行费用结算。因此，基于我国已经建立的这套医保系统对疫情患者和疑似患者进行紧急救治，可以说是必然和唯一的选择。

另一方面，我国城镇职工和城乡居民医保系统并不是针对2002/2003年的SARS和这次新冠病毒肺炎这类重大突发疫情设计的，而是针对城镇职工和城乡居民在通常情况下就医提供医疗服务的社会保险制度，具体分为三个层级：第一层是基本医保，由参与者个人及单位缴纳的保险费加上财政补贴形成基本医保基金；第二层级是专门从基本医保基金中划拨出一定比例（通常为2%～5%）形成独立的“大病医保基金”，目的是用于防范参保人群中少数经济困难人员及家庭陷入“因病致贫、因病返贫”窘况；第三层级叫做“医疗救助”，实质上已经不属于“保险”，原来是由民政部根据《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）实施管理，现在许多地方实际上是由医疗保障局管理，因为作为医疗费用的救助，很难与前面两个层级的个人信息分开处理。

笔者做了些调查后发现，现行医保系统中的“基本医保”和“大病医保”都不足以应对新冠肺炎疫情这样的重大突发公共卫生事件导致的医疗救治费用需求，医保基金本身并不宽裕，尤其是城乡居民大病医保基金参保人员主要由原来的新农合参保人员构成，加上近两年服务于脱贫攻坚的国家战略需要，资金的支出压力巨大。以笔者老家所在的地级市为例，2019年的赤字约1.2亿元人民币，再加上今年抗击新冠疫情的花费，医保资金必定更为吃紧。

由此可见，这是一对尖锐的矛盾，而解决这一矛盾的思路也相对清晰，必须基于我国现行医保体系，将其进行完善，使其成为紧急处置重大突发公共卫生事件医疗救治费用的应急机制，让医院及医务工作者按照预置程序专心救治患者，让患者家属不至于选择像翁某家属这样放弃治疗，甚至常发生病患家属选择迁怒和伤害医务工作者的行为。

在现行医保体系的三个层级中，基本医保和大病医保都有各自的专门目的，唯有医疗救助基金这一层级与重大突发事件的应急医疗救治费用目标更为接近，管理方法上也还有较大发挥空间，比如在融资渠道方面，参照原《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）第2条规定，医疗救助基金除了从公共财政预算划拨外，还可以从彩票公益金和社会各界捐助等渠道筹集，这比基本医保和大病医保的资金来源渠道宽多了。当然，如果将医疗救助基金用作疫情应急处置目的，肯定需要建立专款专用账户，与原来设计用于城乡低保和农村五保对象的医疗救助账户区别开来，并强化其应急管理机制。

梳理至此，明确了一个选择性的问题：对突发疫情患者和疑似患者的应急医疗救助费用，究竟是按照上述例1中“通知”和“补充通知”中所说的，“在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由就医地制定财政补助政策并安排资金，实施综合保障，中央财政视情给予适当补助”，还是另将医保体系中的“医疗救助”独立出来作为一个专门的救助基金，赋予其突发事件医疗应急救助职能，而且可以吸收公益捐款用于该医疗救助目的？

这当然需要继续对两种选择进行对比分析和论证，但笔者这里只作选择或者当作一种假设，选择后者，将“医疗救助基金”改造为包含应急职能的专门基金。

三、沟通与协调机制是关键

在继续探讨如何将“医疗救助基金”重建为重大突发公共卫生事件应急措施的具体细节之前，有必要岔开话题，再说说“人”的问题，说说部门之间的沟通与协调机制。

仍从讨论上述两则报道展开。

2020年1月22日的“通知”中，主体只有国家医疗保障局和财政部两家，救助对象则仅针对“新冠肺炎患者”。可以想象，这份通知对同样在医院就诊但尚未被确诊的成千上万的“疑似患者”及其家属来说，影响不言而喻。

所以，五天之后的“补充通知”，不仅增加了另一重要主体——卫健委，而且把“疑似患者”也纳入医保费用兜底的范围，大大缓解和稳定了疑似患者及家属的财务担忧。

问题是，从“通知”到“补充通知”之间，用了整整五天时间。

普通民众从新闻报道中还看到了更多的沟通与协调问题，比如外部捐赠武汉物资的接受方确认、通关与运输、到达后配送等环节相应主体之间的协调，还包括各类公益组织和互助团体捐款的统筹等，都存在同样问题。

这让笔者联想到自己的博士导师Simon French教授多年前做过的一项研究和主要结论，这里简略介绍一下，算是借鉴国际经验吧。

项目背景是原苏联切尔诺贝利核电站（1986年4月26日）发生泄漏事故后，欧洲迅速启动了一项叫做“国际切尔诺贝利项目（International Chernobyl Project）”的研究项目，其目标是回答一旦发生类似事件以后，各国政府应该如何应对。

French教授从1990年开始作为主要成员之一参与该项目，一直持续参与了二十余年，主要负责设计和搭建一套称之为“实时在线决策支持系统（Real-time online Decision Supporting System,RODOS）”的计算机信息系统。其中的1992年至1996年，French教授任英国利兹大学计算机学院院长，是我的博士研究导师。但需要说明的是，我本人没有参与该项目，当时急于完成论文想拿到博士学位，做的研究偏基础理论，包括与导师合作发表的两篇论文都只涉及理论模型而非直接应用，后来又转移到保险精算领域来找应用。但我大致能理解导师的工作。

Simon French教授在总结自己从事RODOS项目二十余年的成就时说：“一个关键的发现是，良好的信息管理及其与各利益方的沟通，是风险管理的本质内容，两者必须完全进行整合如一。”原文对照如下：

A key finding was the recognition that good information management and communication with stakeholders are essential parts of risk management and they need to be completely integral to it.

（注：French教授的研究介绍可以从其个人主页上搜索到。）

这话听起来就是一句大白话，是常识，但这确实又是French教授发自肺腑的总结。概括起来就是：重大突发事件或危机管理的理论基础是风险和不确定条件下的决策理论，其中的关键和难点是，决策参与者对信息的管理水平和相互间的沟通与协调机制。

这条貌似常识的结论，与我国当前抗疫实践呈现的情况基本符合。

仅就新冠肺炎患者和疑似患者的救治费用一项，在用钱这头，首先需要医保局与卫健委管辖的医保定点医院之间的协调配合，但救治药品和器械的使用还牵涉到国家药品监督管理局等。在筹资这头，就算是仅仅依靠财政拨款，也涉及到中央财政与地方财政的协调，尤其是各地地方财政情况差异还不小。如果不仅仅局限于从财政拨款的话，就需要统筹使用中国红十字会和各种公益基金以及社会团体的爱心捐赠款，需要一个更高层级的协调和统筹机构，而国家医保局目前在行政上只是国务院下设的一个副部级机构。

总之，信息管理和沟通协调机制是关键。

四、逻辑框架构想

综上，重大突发公共卫生事件的应急处置机制，可以从“人、财、物”三个方面进行规划，其中，“财”和“物”的处置机制又都离不开“人”，尤其体现在强化不同部门之间管理决策者的沟通与协调机制上面。

关于疫情患者和疑似患者医疗救治费用的处置预案，属于“财”或资金方面的应急机制议题，解决方向是基于现行城镇职工和城乡居民的医保系统。但现行医保系统中的“基本、大病、救助”三层级体系中，前两个层级有各自的目标和管理办法，属于社会保险范畴，而第三层级属于“救济”范畴，比较接近于重大突发公共卫生事件发生后对患者和疑似患者的紧急救治目的。

医疗救助基金，虽然在属性上区别于基本医保和大病医保，但又与其高度关联，尤其是可以快速有效地利用医保账户信息，应该可以对其进行改造，赋予其作为突发疫情应急医疗救助职能。首先需要重新改写原来由民政部和财政部联合发布的《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号），重新明确医疗救助基金的管理主体、使用目的、筹资渠道和使用流程等管理要素。

基金的管理主体非国家医保局莫属，但需要在国务院层面建立一套协调机制，因为基金的筹集和使用都离不开民政部、卫健委、财政部等部委的配合，只是日常管理由国家医保局基金监管司负责即可。

基金的使用目的，除了将原来用于救济城乡低保、农村五保等困难群众的医疗外，再增加两个目的，一是重大突发疫情患者的紧急医疗救治，二是助力今年必须实现的脱贫攻坚目标。明确地将“救助”与“保险”职能区分开来，通过扩大筹资渠道，减轻基本医保和大病医保基金的管理压力，减轻财政负担。

救助基金的筹资渠道，迫切需要从国务院层面进行统筹，尽量有效使用公益捐赠，减少公共财政划拨。而且，应该建立事前筹资与事后筹资相结合的机制，尽量避免资金的浪费。

医疗救助基金的使用流程，最为关键、也是最困难的环节是对救助对象的认定。就像脱贫攻坚过程中确认“建档立卡贫困户”一样，党和政府基层组织和干部素质起着至关重要的作用。此外，对个人来说，医保系统的统筹水平及个人账户信息是最基本的，一旦政府宣布某地发生重大突发公共卫生事件，医保局便授权定点医疗机构实施预定医疗费用减免计划。但还有一些人群可能不在医保信息系统之内，也需要进一步识别。

特别强调并建议，针对脱贫攻坚目的医疗救助费用，应与原设计中针对特殊困难群体的医疗救助一样，不应通过放宽基本医保和大病医保的报销额度来实现，丁是丁、卯是卯，应该专款专用。

说起来容易做起来难。医保系统本身还有许多基础性的工作需要完善，比较紧迫的一项就是提升统筹水平，从目前的地级市甚至县级统筹提升到省一级的统筹水平，但由于政府医保系统的人力及管理资源非常有限，大多只能委托给商业保险公司承办，尤其是城乡居民基本医保、大病医保、医疗救助这一块，而接受委托的商业保险公司又往往通过不同的IT中介公司搭建业务信息系统，导致医保数据格式并不统一，为提升统筹水平增加了困难。

或许，政府还可以考虑改制一家商业保险公司和一家健康医疗数据公司来专门完成这一重大民生任务。

五、出道思考题

前面的文字都算铺垫，现在出道题目给读者思考，因为笔者既不是公共卫生领域专业人士，也没有深入研究过危机管理方法，题目没啥学术性，属于笔者觉得重要、想知道却又不清楚的常识问题。

题目分三部分：基础概念、计算或估算题、拓展思考。

（1）以湖北省及武汉市辖区内的全部人口为对象，以医保系统为参照，将全部人口进行分类，除了城镇职工基本医保和城乡居民基本医保所覆盖的参保人群外，还剩下哪些类型的人，比如军人、外国留学生或来鄂务工外国人、流浪人员等？如果这些不在医保系统中的人员患病，对其进行医疗救治基于什么个人身份信息进行？在此基础上，进一步分析突发疫情所致的医疗救助对象对当地医保账户信息的依赖程度或关联性，给出你的结论。

（2）以湖北省及武汉市辖区内的新冠肺炎相关人群为救助对象，根据医疗隔离观察者、疑似患者、确诊患者、重症患者和危重症患者人数记录，在最常用的Excel系统上做一个动态的医疗救助费用估算程序，在不同时间点上预估出未来一个月或三个月发生的救治费用，建议采用置信水平95%的区间估计。

（3）在武汉务工的外地人感染新冠肺炎并在武汉医院进行救治，或者湖北人感染新冠肺炎后外出并在省外医院救治，再或者黄冈人感染后转到武汉市医院救治，那么，上述情况下，救治费用中的“地方财政补贴”该如何结算呢？如果要基于个人医保信息异地结算，需要解决哪些数据信息与协调方面的问题？