综合性医院眼科面对新型冠状病毒肺炎疫情期间应急管理的体会

张红 鲁春梅 谢小琼

(四川省德阳市人民医院眼科 德阳 618000)

2019年12月湖北省武汉市出现第1例新型冠状病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)也称为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiration syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染引起以肺部病变为主的新型传染病患者，后经证实为新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)[1-2]。该疾病传染性强，波及地域广，目前在湖北省及全国甚至境外广泛传播，严重威胁人类的生存和发展。目前，国家疾病预防控制中心已将COVID-19纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[3]。2020年1月30日，世界卫生组织(WHO)正式宣布将此次疫情确认为国际关注的突发公共卫生事件(PHEIC)[4]。2020年2月18日，国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》指出呼吸道飞沫和密切接触传播是主要传播途径[5]。有文献[6]报道且确认COVID-19传播需与含有血管紧张素转换酶-2(angiotensin converting enzyme-2, ACE-2)的细胞完成受体结合。分布在眼结膜、角膜、口腔、鼻腔和咽喉处的大量黏膜细胞一旦直接或间接接触(传染性飞沫、体液、带病毒的手直接触摸)病毒，会很快进行病毒与受体结合，进入人体内复制，发生感染[6-8]。而最新有学者[9]通过67例确诊或疑似病例分析并不支持COVID-19通过结膜途径传播。目前相关文献关于结膜传播仍有争议。截至2020年2月18日，我市已有17例COVID-19确诊病例，作为我市唯一收治该疾病的定点医院，我院眼科目前以病房和急诊工作为主，急诊日均接诊人数可达24人次。由于眼科工作的特殊性和高风险性，给眼科临床医务人员的日常工作和应急防控带来极大影响和挑战，因此眼科医务人员疫情期间必须谨慎从之，做好一线工作人员的防护工作，是目前眼科病毒防控与应急管理的重点工作。

1 医护和工勤人员管理

1.1 医护人力资源调配管理 2019-nCoV感染的肺炎疫情暴发后，我院首批被确定为定点收治医院，并迅速做出反应立即启动应急预案。为打好这场疫情攻坚战，2020年1月25日起，临床各科室及职能部门停止休假，随时待命准备投入医疗和防治工作。眼科在医院统一部署下，立即制订人力资源调配方案和储备方案，根据住院、急诊患者收治和接诊数量进行弹性排班，确保患者住院期间和就诊期间医护人力资源得到合理安排，杜绝人力资源浪费，同时积极配合医院人力资源的抽调与支援。护士人力资源调配具体见表1，医师人力资源调配具体见表2。

表1 抽调护士及储备护士信息

表2 抽调医师及储备医师信息

1.2 医护人员和工勤人员培训管理 COVID-19对全球而言都是一个新课题和新挑战，打铁还需自身硬，作为眼科临床一线的医护人员和工勤人员首先需掌握目前最前沿的专家共识和指南，严格把控院内感染防控知识与要点，从而规范自身的感控行为，避免院内感染发生。2020年1月25日眼科积极抽调医护人员各14名参加医院感染科统一进行的2019-nCoV的职业防护以及诊疗流程等面授培训及考核，不断提高眼科医护人员在疫情期间的应急能力和防控能力；1月26日我科院感医师和院感护士将目前最新实施方案、制度、防护流程、专家共识、指南等相关知识上传至317护APP，47名医护人员和工勤人员经过2 d时间利用信息手段进行全面学习和考核，考核必须人人合格；工作期间院感医师和院感护士不定期督查医务人员和工勤人员对各项防护措施的落实与实施，从而减少交叉感染，提高工作效率。培训具体内容见表3。

表3 2019-nCoV指南、共识、专家建议、指引、方案与流程

1.3 医护人员和工勤人员防护管理 目前发现在COVID-19感染人群中出现以结膜炎为首发症状的病例，但比例并不高[10-12]。当前尚未查到COVID-19感染引起的特发性结膜炎的文献。但传染性飞沫和体液很容易污染人眼：①结膜、角膜上皮具有病毒受体ACE-2；②含病毒的泪液可以经泪道进入鼻腔及咽喉部[13]。医务人员与患者皆是近距离接触，仍须具备较高的防护意识，按照标准预防原则，根据医疗操作可能的传播风险，做好自身防护工作，降低医院感染发生风险[14]。自1月25日培训后眼科全面进入防护状态，根据不同暴露风险，采用适宜的个人防护。具体措施如下：①医护人员进行查房、工勤人员进行清洁维护时进行一般防护：穿工作服，佩戴一次性医用外科口罩和医用帽，一般无须佩戴护目镜/防护面罩，同时严格执行4 h更换或潮湿时更换口罩，必要时佩戴乳胶手套；②在进行泪道冲洗等操作有可能发生体液或分泌物喷溅时需进行二级预防：穿戴医用防护口罩(型号N95 1860/9132等及以上)、医用帽、护目镜/防护面罩、防护服、乳胶手套，并按要求及时更换；③可能接触疑似或确诊病例的高危人群或进入污染区域时应进行三级预防：在二级防护的基础上使用全面型防护面罩、全面型呼吸防护器或正压式头套[15-16]；④在进行各项治疗和操作时严格落实《医务人员手卫生规范》要求执行手卫生，操作前需戴一次性乳胶手套，脱去手套和隔离服需先用流动水洗手，再进行手卫生消毒；⑤静脉注射应使用留置针或安全型留置针，避免发生针刺伤；⑥在对患者进行裂隙灯检查时，裂隙灯需安装透明隔离板，避免近距离接触造成交叉感染；⑦佩戴眼部护具，即护目镜、面罩、眼罩等时应双手操作，检查有无破损，佩戴装置有无松懈等现象，根据个人情况调节松紧度，减少压痕处皮肤受损；⑧脱眼部护具时只接触与头部固定相对干净的部位，即塑料脚、弹性带、绳子等，前段、侧面以及颈部以上不可触碰，这些部位较容易受飞溅物、飞沫等污染；⑨择期手术可根据疫情具体情况做适当调整或暂时推迟，减少院内交叉感染机会；⑩医务人员和工勤人员在工作结束后面部需用流动水进行清洗，减少眼表气溶胶粒子的附着。

2 患者和家属管理

2.1 住院患者和陪护人员宣教管理 为提高住院患者和陪护人员对2019-nCoV的认知和重视度，我科责任护士在常规宣教基础上增加2019-nCoV防护措施的宣讲；随着疫情期间部分人群发生隐瞒接触史等现象，随之继续增加《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关内容，提高患者和陪护人员的法律意识。宣教结束后使用回馈法对患者和陪护人员进行抽问，以确认对2019-nCoV相关防护知识和法律知识的掌握，保证人人重视与知晓；同时健康教育组长将2019-nCoV相关防护措施、《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》拷贝在u盘上，利用病房的电视进行轮流播放，不断巩固患者和陪护人员对相关知识的掌握，进一步提高患者和陪护人员的依从性。

2.2 住院患者和陪护人员防护管理 患者和陪护人员管理是COVID-19疫情期间防控管理重要的一环，必须严格落实各项防控措施，从而减少交叉感染。具体措施：①在科室病房允许情况下，每个患者尽量采取单间隔离，如患者数较多，尽量将同一种疾病安置在同一个病房，从而减少交叉感染的机会。②入院时和住院期间患者和陪护人员需佩戴医用外科口罩，告知正确佩戴方法和更换时间。③每间病房配备快速手消毒液，接触任何物体表面、进食前、如厕后需进行手卫生或流动水洗手。④住院期间严格执行探视管控，减少人员流动，同时陪护人员需固定，做到一人一陪护，如果陪护人员临时更换，需重新签署《患者陪护流行病学史自我确认说明》，做到人人管控。⑤患者在住院期间不得随意在各病房间走动或离开病房，如需外出检查凭手腕带出入病房，佩戴个人防护用品后方可离开；出入前后均需监测患者与陪护的体温并登记在记录本上。

3 识别与流程管理

截至2020年2月18日，眼科日均就诊人数达24人次，随着就诊人数不断增加，而COVID-19疫情又处于关键时期，交叉感染风险日益增加。眼科为了降低层层风险，对患者和陪护人员实施活动轨迹识别及“关隘式”筛查流程管理，在第一时间做好识别与防控，把控每个环节，不漏掉每个重要细节，层层把关，层层防护。

3.1 护士完善首诊评估并建立台账 ①患者和陪护必须规范佩戴口罩、经过眼科门禁处的除尘垫方能进入眼科病房。②接待护士将就诊患者和陪护人员引领到指定位置使用快速手部消毒液进行手卫生消毒2 min，监测生命体征。重点关注体温，评估患者基本情况。如有不适立即上报并建议到发热门诊做进一步筛查。③患者和陪护人员均需主动告知14 d内有无到湖北、其他疫情较重地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史，14 d内是否接触过来自湖北、其他疫情较重地区或有病例报告社区的发热及呼吸道疾病患者，14 d内生活或工作的地方是否存在聚集性发病或接触过COVID-19患者，是否熟知《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定等详细条目，不得有任何隐瞒和欺瞒现象，分别签署《患者流行病学史自我确认说明书》和《患者陪护流行病学史自我确认说明书》。截至2020年2月18日，《流行病学自我确认书》已修改第三版，根据疫情发展趋势及时更新内容，确保患者和陪护人员活动轨迹的完整性、真实性和可追溯性。④对患者和陪护人员基本信息(姓名、电话、居住地、接触史、身份证号码、现病史等)资料进行整理与登记，建立台账。⑤患者和陪护人员再次使用快速手部消毒液进行手卫生消毒2 min，护士用75%乙醇对血压计、电子体温检测仪、血氧饱和度仪进行擦拭消毒，用含氯消毒剂对座椅进行擦拭消毒。⑥护士引领患者和陪护人员到眼科检查室后由医师进行接诊。

3.2 医师接诊 ①接诊前准备：口罩、帽子、手套和护目镜规范佩戴；②确认裂隙灯显微镜透明隔离板的完好性；③检查前医师对准备使用的裂隙灯显微镜下颌托、额靠、板凳等患者接触处用消毒湿巾纸进行清洁；④检查时医师尽量减少与患者的面对面交流与沟通，尽量避免进行眼表接触检查、直接检眼镜眼底检查和有创检查，必要时可使用眼科影像学设备完善相关检查；⑤采集病史时距离患者1 m以上；⑥医师脱手套后和患者均按“七步洗手法”规范洗手；⑦检查完毕，保洁员对使用过的裂隙灯显微镜的下颌托、额靠、板凳等接触处用75%乙醇进行再次消毒，确保一人一用一消毒。

4 消毒管理

4.1 通风/空气消毒 ①病室、办公区、值班室、更衣室以及诊疗区域应保持良好通风，可采用自然通风，也可采用机械通风，必要时进行空气紫外线消毒；②安置患者区域的集中空调通风系统应带有空气净化消毒装置，如集中空调通风系统没有空气净化消毒装置，建议临时关闭空调系统，封闭回风口，改用自然通风或其他有效的空气消毒方法。

4.2 手卫生消毒 ①医务人员和工勤人员均应按照“手卫生5个时机”执行手卫生消毒。即两前三后：接触患者前、在清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后和可疑接触患者体液后；②每个病床配置一瓶快速手部消毒液，指导患者及陪护人员适时正确实施手卫生消毒；③医务人员和工勤人员如接触患者体液、血液、分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后应先用流动水洗手，再进行手卫生消毒。

4.3 眼科器械消毒 SARS-CoV-2对紫外线和热敏感，56 ℃ 30 min以及乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，而氯己定(洗必泰)不能有效灭活病毒[5]。某些致病微生物，如乙型肝炎病毒，人类免疫缺陷病毒等，可能存在于人的泪液或眼部组织中。有些眼部检查器具，如Goldmanm压平眼压计的测压头、前房角镜、三面镜、前节激光和眼底激光接触镜、眼部A超等，在进行眼部检查时均接触患者眼部。为了防止致病微生物通过上述检查器具的交叉感染，从而保障就诊人员和医护人员的健康，中华医学会眼科学分会于2003年6月7日召开常委会，针对眼科临床工作中一些检查器具的消毒问题提出了推荐意见。因此疫情期间可暂按照2003年SARS期间《中华医学会眼科学分会对做好一些眼科检查器具消毒工作的推荐意见》[17]，重视一人一用一消毒原则。其眼科检查器具主要包括接触性检查器具和非接触性检查器具。

4.3.1 接触性检查器具消毒 包括Goldmanm压平眼压计的测压头、前房角镜、三面镜、前节激光和眼底激光接触镜、眼部A超等。消毒措施：①在使用前应首先清洗器具，再以75%乙醇或3%过氧化氢棉球仔细擦拭至少3次后方可使用；②或将器具放入10%次氯酸钠(家用漂白粉)、3%过氧化氢或70%异丙基醇中浸泡5 min后，用消毒棉球擦干后使用；③不论采用何种消毒方法，在使用这些器具前均应使用生理盐水仔细清除消毒剂，以免引起角膜损伤。

4.3.2 非接触性器具消毒 包括光学相干层析成像(OCT)、非接触性眼压计、检眼镜、裂隙灯和验光仪等。早在1991年，华盛顿大学眼科中心的一项研究表明：荧光相机1/400 s拍摄非接触性眼压计测量眼压的瞬间，记录到患者眼表泪液在气压的冲击下形成了大片气溶胶粒子，而这些气溶胶粒子随着测量次数持续增加，在仪器半封闭状态下，测量口附近浓度持续增加，存在交叉感染的风险[18]。

国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》也指出在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[5]。因此非接触眼压计、OCT及验光仪等有气压冲击的仪器必须做到一用一消毒，防止气溶胶越来越大增加医务人员感染机会。消毒措施：75%乙醇或3%过氧化氢棉球仔细擦拭后使用。其中裂隙灯及验光仪可使用0.5%过氧乙酸溶液消毒，镜头以乙醚清洗。

4.4 环境消毒 ①地面消毒可采用500～1 000 mg/L含氯消毒剂喷洒或擦拭地面每日2～3次；②诊疗设施、设备表面以及高频接触表面消毒，如监护仪、输液泵、血压计、红外线体温检测仪、血氧饱和度仪、床栏、床头柜、呼叫按钮、门把手、开关、电视遥控器、电话、计算机及键盘、PDA等可采用500～1 000 mg/L含氯消毒剂进行擦拭并保持作用15 min以上，30 min后再用清水擦拭；不耐腐蚀的物体表面可用75%乙醇或含2%双链季铵盐消毒剂重复擦拭消毒2遍以上；③需要配置的含氯消毒剂需严格进行双人核对确认，保证消毒浓度的有效性；④使用频率高的检查室和诊室每日可使用空气消毒机消毒2～3 h或用250～270 nm紫外线消毒30～60 min。

本次COVID-19发生突然，传染性强、传播快，作为眼科医护人员在各项诊疗过程中必须引起高度重视，不断提高自身防护意识和防控能力，做好活动轨迹识别、“关隘式”流程筛查与消毒等应急管理；防控措施是随着疫情发展趋势、诊疗经验和证据积累不断变化的过程，可随着对疾病的认识逐渐升级或解除。我们只有把控每一个环节，捕捉每一个细节，才能减少交叉感染，做到有的放矢，确保医院高效而有序的运转，与全国人民一起共同打好这场抗疫攻坚战。