两种角膜屈光手术后早期客观视觉质量分析

徐 婷，王 静，陶黎明

0引言

近20余年，我国角膜屈光手术发展迅速，目前我国已开展多种角膜屈光手术，其中部分已达到国际水平[1]。飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond laserinsitukeratomileusis，FS-LASIK)因其术前近视度数要求相对较低、术中痛苦少、术后恢复快、反应轻等特点现已成为角膜屈光手术的主流，具有可靠的安全性和有效性[2]。经上皮准分子激光角膜磨镶术术式简单，既保留了上皮的力学功能，术后无角膜瓣风险，且术中无负压吸引导致眼底并发症的风险，应用也较为广泛。智能脉冲技术(SPT)辅助经角膜上皮准分子激光角膜切削术(smart pulse technology-assisted transepithelial photorefractive keratectomy，SMART)更是有利于增加基质床平滑程度，加速患者术后早期创口愈合，减少术后刺激感[3]。在屈光术式不断发展和完善的过程中，提高视力不仅仅是手术的唯一目的，随着“要视力，更要视觉质量”理念的提倡，视觉质量逐渐成为屈光手术医生的又一关注点[4]。目前已有较多关于FS-LASIK及SMART术后像差、对比敏感度等视觉质量的对比研究报道[5-6]，而对二者手术前后散射指数、调制传递函数截止频率、斯特列尔比等客观指标并无较多阐述。本研究通过OQAS(Optical Quality Analysis System)客观视觉质量分析系统来分析FS-LASIK和SMART术前及术后早期客观视觉质量的变化情况。

表1 两组患者术前基线资料的比较

组别男/女(例)年龄(x±s,岁)等效球镜(x±s,D)中央角膜厚度(x±s,μm)角膜曲率K1(x±s,D)角膜曲率K2(x±s,D)眼压(x±s,mmHg)明瞳直径(x±s,mm)暗瞳直径(x±s,mm)FS-LASIK组23/2725.31±3.61-4.49±1.55523.59±25.6144.12±1.4943.10±1.3614.20±2.002.98±0.445.68±0.79SMART组24/2626.61±3.80-4.44±1.89530.13±31.7944.37±1.3443.41±1.3513.59±2.233.00±0.335.83±0.62 t/χ20.040-1.38-0.15-1.264-1.090-1.4391.832-0.260-1.300P0.8410.1730.8810.2090.2770.1520.0690.7950.218

注：暗瞳直径：患者在暗室内适应3min后测量瞳孔直径；明瞳直径：在正常光线室内测量瞳孔直径。

1对象和方法

1.1对象前瞻性研究。收集2018-10/12在安徽医科大学第二附属医院眼科行屈光手术的近视患者100例200眼。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)至少2a内近视度数变化每年不超过0.50D；(3)近视度数≤-7.00D；(4)屈光介质基本透明；(5)术前配戴软性角膜接触镜的患者停戴2wk以上，硬性角膜接触镜停戴4wk以上，角膜塑形镜停戴3mo以上；(6)能够配合检查，具有较好的重复性；(7)术后能够按时随访3mo及以上。排除标准：(1)青光眼、急性角结膜炎、葡萄膜炎、视网膜病变等其他眼部疾病史；(2)曾行角膜屈光手术；(3)先天或后天造成的眼部结构畸形；(4)全身情况较差或有精神相关疾病。根据手术方式进行分组，FS-LASIK组和SMART组患者术前基线资料差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均获得知情同意并填写知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法术前所有患者均检查视力、客观及综合验光、中央角膜厚度、角膜曲率、眼压、瞳孔直径、眼表结构、眼底情况及客观视觉质量评估等，排除手术禁忌证，由同一术者进行设计并操作手术。患者取仰卧位于手术台上，术前常规洗眼、消毒、铺巾，丙美卡因滴眼液表面麻醉。(1)FS-LASIK手术：首先使用达芬奇飞秒激光仪在角膜层间扫描制作角膜瓣，设计瓣厚100μm，用起瓣器掀开角膜瓣，阿玛仕激光仪进行激光切削，切削频率500Hz，切削光区直径6.3mm。切削完毕后，将角膜瓣覆盖到原位，术毕，予以配戴角膜绷带镜24h，术后使用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液、氟米龙滴眼液，均4次/d，术后第1d取绷带镜并复查角膜瓣情况。(2)SMART手术：在智能脉冲技术的引导下，使用500Hz阿玛仕激光仪在设定的光学区域进行角膜切削，切削光区直径6.3mm。术毕，予以配戴角膜绷带镜，术后5～7d取出并复查角膜上皮恢复情况。术后使用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液、溴芬酸钠滴眼液，氟米龙滴眼液首月4次/d，后逐月递减1次，注意监测眼压情况。

表2 两组患者手术前后OSI比较 x±s

2结果

2.1两组患者手术前后OSI比较手术前后两组患者OSI差异有统计学意义(F组别=197.00，P组别<0.001；F时间=126.685，P时间<0.001；F交互作用=7.663，P交互作用=0.001)，见表2。术前、术后1mo，两组患者OSI差异无统计学意义(P>0.05)；术后3mo，FS-LASIK组患者OSI明显高于SMART组，差异有统计学意义(P<0.001)。FS-LASIK组患者术后1、3mo OSI与术前差异均有统计学意义(P<0.001)，但术后1、3mo之间差异无统计学意义(P=0.998)；SMART组患者术后1、3mo OSI与术前差异均有统计学意义(P<0.001)，且术后1、3mo之间差异也有统计学意义(P=0.040)，提示术后3mo时视觉质量较术后1mo时提高。

2.2两组患者手术前后MTF cut off比较手术前后两组患者MTF cut off具有时间差异性，但无组间差异性及组间与时间交互效应(F组别=2.295，P组别=0.131；F时间=36.352，P时间<0.001；F交互作用=0.782，P交互作用=0.458)，见表3。FS-LASIK组患者术后1、3mo MTF cut off与术前差异均有统计学意义(P<0.001)，但术后1、3mo之间差异无统计学意义(P=0.632)；SMART组患者术后1、3mo MTF cut off与术前差异均有统计学意义(P<0.001)，但术后1、3mo之间差异无统计学意义(P=0.079)。

2.3两组患者手术前后SR比较手术前后两组患者SR差异有统计学意义(F组别=5.799，P组别=0.004；F时间=23.153，P时间<0.001；F交互作用=4.252，P交互作用=0.017)，见表4。术前、术后1mo，两组患者SR差异无统计学意义(P>0.05)；术后3mo，SMART组患者SR高于FS-LASIK组，差异有统计学意义(P=0.002)。FS-LASIK组患者术后1、3mo SR与术前差异均有统计学意义(P<0.01)，但术后1、3mo之间差异无统计学意义(P=0.532)；SMART组患者术后1、3mo SR与术前差异均有统计学意义(P<0.010)，且术后1、3mo之间差异也有统计学意义(P=0.006)，提示术后3mo时视觉质量较术后1mo时提高。

3讨论

随着科学技术不断地进步完善，屈光手术也向着多元化及个体化发展，FS-LASIK及SMART已成为治疗屈光不正的主流术式。既往研究表明，FS-LASIK及SMART术后均具有较好的安全性及有效性，视力在术后能明显提高[3,6,8]。为提高患者术后满意度，屈光术后视觉质量成为医务工作者又一关注点。常用的视觉质量评测方法包括主观视觉质量评估及客观视觉质量评估。相比之下，前者具有一定的主观性，与患者的认知理解能力、配合程度相关，评估准确性及可重复性误差相对较大。双通道视觉质量分析系统利用双通道技术通过调制传递函数及点扩散函数，综合了散射、像差和衍射的影响，对视觉质量进行客观评估，并获得量化值，具有一定的可操作性及可重复性，临床使用价值较广泛。

本研究中，两种角膜屈光手术均导致患者术后视觉质量下降，考虑与术后角膜形态改变如伤口尚未愈合、角膜水肿，角膜上皮下混浊致角膜透明度降低、眼内散射增加、残留散光等有关[9]。这与Ondategui等[10]研究中两种术式术后视网膜成像质量下降的结论相符，但与李文静等[11]研究中FS-LASIK术后与术前视觉质量无统计学差异不同，考虑可能原因有以下几点：(1)研究使用的准分子仪器不同，且手术操作者及复查OQAS仪器操作者不同，均存在一定误差；(2)李文静等[11]研究所在的医院处于乌鲁木齐市，绝大部分患者属于西北地区人群；而本研究中患者绝大部分属于华东地区人群，地域之间存在一定差异；(3)本研究样本量偏少，研究结果适用范围有限；(4)李文静等[11]研究主要分析了术后1mo的数据，本研究随访了术后3mo的数据，此时角膜性状相对更加稳定。但3mo以后的视觉质量情况仍需要进一步随访和分析。

目前，关于SMART手术前后客观视觉质量对比的研究尚较少。本研究中，SMART组患者在术后3mo视觉质量仍低于术前，但较术后1mo有明显提高，且术后3mo时，除MTF cut off值，其余指标均提示视觉质量优于FS-LASIK组。由此可见，SMART术后角膜恢复更快，且从长期随访来看，SMART手术对视觉质量的影响相对较小。分析可能原因如下：(1)本研究随访过程中，FS-LASIK组部分患者出现角膜瓣轻微皱褶情况(这也是FS-LASIK术常见手术并发症之一)，而SMART组术后早期可见角膜轻度混浊，随访至术后3mo时未见明显角膜haze；(2)SMART术中由智能脉冲技术引导辅助的角膜切削更加精准、安全、个性化，术后切口愈合更快，可以减少眼内散射[3,12-13]；(3)Lin等[14]提出在低、中度近视的矫正中，SMART手术可维持甚至改善角膜非球面度，有益于改善术后视觉质量，而FS-LASIK手术可导致术后角膜非球面度、球差、彗差增加，从而造成对视觉质量的影响[15]。

本研究通过OQAS双通道技术，综合散射、像差及衍射的影响，对FS-LASIK和SMART两种较为主流的手术方式进行手术前后客观视觉质量的分析比较。总体来看，两种手术均会造成术后客观视觉质量下降，但各项指标数值均在正常范围内，故一般情况下，患者术后均具有较高的满意度。此外，术后早期，两种手术患者客观视觉质量总体无明显差异，而在术后3mo，角膜恢复基本稳定，SMART手术患者客观视觉质量总体较FS-LASIK患者恢复更好，可见从长期客观视觉质量恢复来看，SMART术式更占优势。然而，本研究仅对客观视觉质量指标进行评估，相对单一，后期可研究分析其他指标如视力、残余屈光度数等相关指标，以进一步探讨两种手术方式对视觉质量的影响。

1葛坚. 眼科手术学. 第3版. 北京: 人民卫生出版社 2015: 714-715