影像学辅助诊断新型冠状病毒肺炎

杨灵杰，孙国祥,陈海峰,沈 波,张永良

(1.中国人民解放军63680部队医院超声科，2.麻醉科，3.骨外科，江苏 江阴 214400；4.中国人民解放军94543部队医院呼吸内科，山东 济宁 272000)

2019年12月，湖北省武汉市陆续出现大批不明原因肺炎患者，经病毒分型检测感染为2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)所致肺炎，2020年2月21日中国卫生健康委员会将其命名为新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-2019)。COVID-2019主要通过飞沫和接触传播，COVID-2019作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。COVID-2019传染性极强，经早期发现、早期隔离和及时干预、积极治疗，可有效降低死亡率[1]。目前确诊COVID-2019的金标准是核酸检测阳性，但存在假阴性病例。对于无症状患者及大量待筛查者，影像学辅助检查尤为重要。本文围绕CT及超声检查辅助诊断COVID-2019的要点及其优势和防护规范进行综述。

图1 患者男，56岁，重症期COVID-2019 A.CT示双肺弥漫性病变，部分呈“白肺”表现； B.超声声像图示单侧中量胸腔积液

1 COVID-2019流行病学特征

2019-nCoV为RNA病毒。根据血清型和基因组特点，RNA病毒分为α、β、γ和δ 4个属，COVID-2019为感染β属的一种2019-nCoV所致肺炎。有资料[2]显示该病毒与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CovZC45)同源性达85%以上，体外分离培养结果显示人感染2019-nCoV后96 h左右即可于呼吸道上皮细胞内发现该病毒，而于非洲绿猴肾细胞系和人肝癌细胞系分离培养需约6天。2019-nCoV对紫外线和热敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，而氯己定不能有效杀灭[2]。据中国多家机构合作研究报道[3]，最初入院的41例COVID-2019患者多数(68.3%)有武汉市华南海鲜市场暴露史，而部分患者无与该市场接触史，国外有学者认为海鲜市场并非2019-nCoV的唯一来源。目前COVID-2019以家庭聚集性和社区聚集性发病为主，并出现了部分医务人员感染。

2 影像学辅助诊断COVID-2019

COVID-2019的临床症状主要为发热，伴干咳和乏力等，逐渐出现气短、呼吸困难；部分患者以消化系统症状为首发表现，如轻度食欲缺乏、恶心呕吐及腹泻等；重症者可出现严重并发症，如感染性心内膜炎、肾功能衰竭及急性呼吸窘迫综合征等。

2019-nCoV核酸检测的特异性较高，咽拭子核酸检测结果阳性者可确诊COVID-2019，但临床需排查患者数量大，且部分患者有病源地接触史和明确影像学表现，而核酸检测结果仍为阴性。对于无症状患者及筛查带排者，影像学检查具有重要作用。

2.1 COVID-2019 CT表现 ①早期表现：病变局限，呈斑片状、亚段或节段性分布为主，多分布于肺野外周及胸膜下，一般不累及整个肺段；以不规则形和扇形多见，可呈片状或类圆形；病灶密度不均，常为局限性小斑片或大片状磨玻璃影，其内可见增粗血管及厚壁支气管穿行；可伴局部小叶间隔网格状增厚；实变范围小且局限，其内可见空气支气管征[1,4]。②进展期表现：病灶增多，部分病变范围融合扩大，可累及多个肺叶；病灶密度增高，病灶内出现大小、程度不等的实变，呈不规则形、楔形或扇形，边界不清，支气管血管束增粗或胸膜下见多灶性肺实变影；病灶进展及变化迅速，短期内形态变化大，可合并肺组织坏死形成小空洞，可见支气管充气征；极少数伴胸腔积液和纵隔及肺门淋巴结增大[1,4]。③重症期表现：双肺弥漫性病变，累及双肺大部分时呈“白肺”表现(图1A)，膈面升高；病变密度不均，其内见空气支气管征及支气管扩张，非实变区可呈斑片状磨玻璃影表现；叶间胸膜和双侧胸膜常见增厚，伴少量胸腔积液，呈游离积液或局部包裹表现[1,4]。

2.2 超声辅助诊断COVID-2019及检查防护规范 以超声观察肺内及肋间的病变情况，包括肺内病变程度及范围、气体反射、血管分布、支气管影及胸腔积液等[5-8]，有利于辅助诊断及监测病情。病变早期超声可见病灶数目及位置与CT基本一致；进展期超声可见肺组织实变声影，肺组织坏死形成的液化空洞后方可见明显声影，空洞内为无回声区；病变晚期超声可见病灶数密集及无回声区增多，双侧或单侧胸腔积液(图1B)，以双侧多见，双侧胸膜增厚。病变进展期或晚期可见胸腔积液明显增多，患者出现明显呼吸困难；并发急性心内膜炎和心力衰竭者超声检查可见心包积液。床旁超声检查可实时定位，引流胸腔积液、心包积液及肺内大量包裹性液体，改善患者呼吸。研究[5]指出COVID-2019易合并急性心脏损伤、急性冠脉综合征、心功能不全等急危并发症，可采用床旁超声检查实时监测病情，指导临床合理用药。

为中重度COVID-2019患者进行床边超声检查需做好防护工作。禁止将进入隔离区后的便携式超声仪器带入清洁区，隔离区的超声仪器应每日进行消毒。进入病房前先消毒便携式超声仪器，尽可能采用一次性提包携带超声仪器；进行实时操作时，再次用酒精棉球擦拭超声探头后涂满耦合剂，使用一次腔镜套包裹超声探头及连接线，于双侧脊线、锁骨中线、腋前线及腋中线等位置探查肺尖及膈肌之间的肋间部位[9-10]。操作者应按照二级防护要求做好个人防护工作，穿戴医用防护口罩、护目镜或面罩(防雾型)、工作服、防护服、一次性鞋套和双层一次性乳胶手套，严格执行手部卫生。患者必须佩戴口罩。检查完毕后立刻对超声仪器进行消毒，以酒精棉球擦拭仪器。

3 小结

影像学辅助诊断COVID-2019具有重要临床意义。CT成像速度快、空间分辨率高，对临床诊断COVID-2019具有重要价值，而超声检查也有方便、快捷、可床旁操作等优势。超声对正常肺泡及骨性胸廓难以进行显像，但诊断病理状态的肺组织具有较高的敏感度及特异度，逐渐成为诊断肺部疾病的高效方式[11-14]。进展期及重症期COVID-2019患者肺部病灶较多，部分伴有胸腔积液及呼吸困难，患者意识不清及行动不便，难以进行CT检查，此时采用床边超声检查监测胸部病变及评估并发症，有重要临床应用价值。