妊娠期完全性子宫破裂超声表现

汪 华，张文君，宋 鑫，贺 祎，何晓伟，杨 硕，余 苗，詹 钰

(湖北医药学院附属太和医院超声科，湖北 十堰 442000)

完全性子宫破裂指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通[1]，发病率较低，但病情进展快，产妇和胎儿死亡率高，一旦确诊应尽快剖宫产终止妊娠。本研究回顾12例完全性子宫破裂超声表现，并分析漏诊原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年8月—2019年2月12例患者于湖北医药学院附属太和医院诊治并经手术确诊为完全性子宫破裂，年龄25～38岁，平均年龄(31.8±3.7)岁。

1.2 仪器与方法 采用Logiq E9、Philips EPIQ5和EPIQ7、 Mindray Resona8和M7 Series超声诊断仪，腔内探头频率6.0～10.0 MHz，腹部探头频率2.0～7.0 MHz。首先行常规产科超声检查，全面观察胎儿、胎盘、羊水、脐血流等，之后扫查子宫肌壁及盆腹腔，发现异常时行连续多切面扫查，观察子宫肌壁的连续性和完整性、胎儿及其附属物的位置、盆腹腔有无积液，必要时结合经会阴或腔内扫查观察宫颈及子宫前壁下段情况。

2 结果

12例均为单胎妊娠，完全性子宫破裂发生于孕中期5例、孕晚期7例；破口最长径0.5～12.0 cm；宫体破裂7例，子宫下段破裂5例。其中5例有剖宫产史，1例有输卵管间质部妊娠手术史，1例子宫多发肌瘤及子宫腺肌瘤剔除术史，2例子宫破裂史；2例为引产术子宫破裂，1例合并胎盘植入，1例合并中央型前置胎盘、穿透性胎盘植入，2例骨盆狭窄。12例均伴不同程度失血性休克。10例胎死宫内或腹腔，2例胎儿存活。见表1。

2.2 超声诊断结果及声像图表现 ①6例超声探及子宫肌层回声连续性中断，明确诊断为完全性子宫破裂。其中2例子宫肌层中断外侧见混合回声区(图1)；2例羊膜囊从中断处膨出 (1例可见胎儿部分肢体、脐带位于膨出羊膜囊；1例可见脐带部分位于膨出羊膜囊，胎盘嵌于中断处)；1例宫内未见胎儿及其附属物，胎儿位于母体腹腔(图2)；1例母体左侧盆腹腔见边界不清、形态不规则的杂乱回声区，无包膜，与子宫肌层中断处相连。②4例超声未探及子宫破裂口，结合临床表现及腹腔积液提示子宫破裂可能；其中3例宫内未见胎儿及其附属物，母体腹腔内见羊膜囊及胎儿(图3)；1例表现为子宫下段肌层局部回声紊乱，胎儿位于宫内，可见胎心搏动。③超声漏诊2例，术中发现子宫破裂口(图4)。12例均可见腹腔积液(图5)。

表1 12例完全性子宫破裂患者临床资料

图1 11号患者超声声像图 子宫左侧宫底部肌层菲薄(黄箭)，局部连续性中断(白箭)，其外侧见2.74 cm×1.84 cm混合回声区(红箭)，混合回声区周边见游离液体(蓝箭) 图2 10号患者超声声像图 A.宫腔内未见胎儿(红箭)，子宫前壁下段连续性中断、回声不均匀(白箭)； B.母体腹腔内见胎儿(红箭)，胎儿周围未见正常羊膜腔及子宫肌壁结构(白箭)

3 讨论

3.1 常见病 子宫破裂由一种或多种因素共同导致，包括瘢痕子宫[1-10]、先天性子宫发育异常[11-12]、引产药物使用不当[1-3,13]、梗阻性难产[1-3]及产科手术损伤[1]等。本组5例剖宫产史、2例子宫破裂史、1例输卵管间质部妊娠输卵管切除史、1例子宫多发肌瘤及腺肌瘤剔除术史。破裂原因为子宫部位有纤维组织形成的瘢痕，当子宫增大、宫腔压力升高时，瘢痕处难以承受宫腔压力而出现破裂、出血[4-9]。本组包括1例残角子宫妊娠破裂。残角子宫为先天性子宫发育异常，其肌壁较正常子宫薄，子宫破裂多发生于孕14～20周，引起严重出血[11-12]。本研究中1例宫角妊娠子宫破裂、胎盘穿透性植入宫角肌层。宫角部是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，肌层较菲薄，绒毛易侵入，一旦破裂，易导致大出血、失血性休克甚至死亡[8-9]。本组2例有药物引产史，1例因孕中期发现肾上腺肿瘤而接受利凡诺引产，1例因孕晚期胎死宫内接受米索前列醇引产，娩出胎儿前缩宫素、前列腺素类制剂使用指征或剂量不当，可致子宫收缩过强，加之瘢痕子宫或产道梗阻而致子宫破裂[1]。足月妊娠孕妇待产过程中，出现子宫破裂征兆时，胎动和胎心会在早期发生改变，有利于第一时间识别；但药物引产时胎动、胎心消失，无法据以早期识别子宫破裂，需严格掌握药物用量并严密监测产程[13]。本组2例骨盆狭窄，胎头与骨盆不称，分娩时胎儿先露部下降受阻，子宫强烈收缩，子宫下段肌层过分伸展、变薄而致子宫破裂[1-3]。

3.2 超声表现 包括子宫肌壁连续性中断、局部回声紊乱；胎儿及其附属物位于宫腔，或部分位于宫腔、部分位于腹腔，或宫腔未见胎儿及其附属物，胎儿及其附属物位于腹腔；腹腔积液；伴阔韧带血肿时，表现为盆腹腔内边界不清、形态不规则的杂乱回声区，无包膜，与子宫肌壁异常回声相连。

3.3 漏诊原因 本组超声漏诊2例妊娠期完全性子宫破裂。其一(10号)有剖宫产史，孕晚期反复出现少量阴道出血，门诊以“先兆临产”收入院；超声示胎盘位于子宫前壁下段，回声不均匀，与肌壁界限不清，胎盘下段完全覆盖宫颈内口。行子宫下段剖宫产术，术中发现子宫前壁下段(原剖宫产切口)肌壁破裂，约5 cm×4 cm，羊膜囊膨出，内见胎儿，破口处见部分胎盘样组织，膀胱与子宫下段粘连，网膜、肠管与子宫前壁粘连，分离粘连带，破口边缘被肠管覆盖，腹腔积血约300 ml。本例症状较轻，无先兆子宫破裂典型症状；超声检查时重点观察胎盘位置以及有无胎盘植入，忽略了肌层连续性及腹腔是否有积液，且孕晚期受胎头压迫影响，患者膀胱充盈不足，经腹超声难以完整显示子宫前壁下段情况而误诊为先兆临产。本例提示，对有剖宫产史患者，需结合经会阴或经阴道超声检查，尽可能大范围观察子宫前壁下段肌层及宫颈情况[14]，同时检查腹腔有无积液。另1例(8号)孕19周突发右下腹痛，以“急性阑尾炎”收入院；超声于右下腹未见明显肿大阑尾，可见腹腔大量积液，胎儿心率172～183次/分、心律不齐。行剖腹探查术，术中发现腹腔大量积血，腹腔内见羊膜囊及胎儿，右侧子宫角部见12 cm×10 cm破裂口。分析漏诊原因，超声检查过程中，因孕妇腹部拒按压，超声医生仅测量了胎儿及其附属物，未观察子宫肌层是否连续；且胎儿因完全位于腹腔，子宫收缩为球状偏于一侧而致被忽略，由于检查者经验不足而漏诊。因此，对于妊娠期急性下腹痛者，如发现腹腔积液，应高度警惕子宫破裂，仔细观察子宫肌层是否连续、回声是否均匀，同时认真观察胎儿与宫颈的关系。

3.4 鉴别诊断 完全性子宫破裂需与妊娠期其他急腹症相鉴别。①胎盘早剥：主要表现为突发持续性腹痛或背痛，超声可见胎盘与子宫肌壁间不规则高回声或液性低回声区[15]；②妊娠期急性脂肪肝：起病急骤，病情危重,超声表现为肝实质回声细密增强、腹腔积液[15]；③急性阑尾炎：妊娠期阑尾位置随子宫增大而逐渐上移，临床表现不典型，易漏诊或误诊；超声表现为右下腹直径>6 mm、不可压缩且有盲端的管状结构，管壁水肿增厚[15]；④输尿管结石：临床表现为突发腰痛或下腹痛，多呈阵发性，常伴膀胱刺激征，直接超声表现为输尿管内强回声，后方伴声影，彩色多普勒可见快闪伪像；间接表现为强回声以上部位输尿管扩张、肾盂积水[15]。

综上所述，完全性子宫破裂为妊娠期急腹症，超声可作为判断子宫破裂类型、部位、大小的首选检查方法，同时可监测胎儿宫内情况，帮助和指导产科医师迅速做出决策，挽救生命。