家庭聚集性新型冠状病毒肺炎临床与影像学表现

曹丽君，李 伟，余海龙，安维民，李惠贞，董景辉*

(1.中国人民解放军总医院第五医学中心放射科，北京 100039；2.武警北京总队医院医学影像科，北京 100020)

2019年12月湖北省武汉市出现不明原因肺炎[1]，通过对下呼吸道分泌物的深度测序分析，发现了一种新型冠状病毒，WHO将其命名为2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus， 2019-nCoV)[2]。呼吸道飞沫和密切接触是该病毒的主要传播途径[3]。本研究分析7组新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019， COVID-19)家庭病例的X线及CT征象。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1月28日—2月9日中国人民解放军总医院第五医学中心收治的7组COVID-19家庭病例共16例患者，男10例，女6例，年龄3～78岁，平均(45.2±22.0)岁；首发症状13例为发热，体温37.3～39.6℃，伴有咳嗽、咳痰、肌肉酸痛、头晕乏力等，3例为咳嗽和咽部不适；均有武汉旅居史或与确诊人员接触史，潜伏期4～22天；白细胞14例正常，1例增高，1例减低，2例入院时白细胞正常，治疗期间白细胞升高；淋巴细胞计数正常或减低。见表1。

1.2 仪器与方法 采用GE MEDICAL SYSTEMS LightSpeed VCT 64排CT机，仰卧位，头先进，于吸气末屏气扫描，范围自胸廓入口至后肋膈角水平，螺旋式扫描，旋转时间为0.6 s。参数：管电压120 kV，自动毫安技术(40～250 mA)，噪声指数NI 25，螺距0.984∶1，矩阵512×512，层厚5 mm，层间隔5 mm，肺窗设置窗宽/窗位：2 000 HU/-600 HU，纵隔窗 350 HU/40 HU。轴位重建肺窗图像，层厚0.625 mm, 层间隔0.625 mm。X线检查采用迈瑞数字化DR床边机摄前后位胸片。

2 结果

共行51次CT扫描、86次X线摄片。初次CT阳性15例，阴性1例；X线检查9例阳性， 5例阴性(图1)，2例疑诊肺炎。CT表现：12例双肺多叶病变，3例单肺病变，1例未见异常；单纯磨玻璃病灶(ground glass opacity， GGO)3例，单纯结节影3例，实变影1例，8例GGO、实变影及结节影混合存在(图2)；7例可见充气支气管征(图2B)，4例病变内小血管增粗(图1B)，5例见晕征，2例见反晕征(图2B)，3例见铺路石样改变，1例有明显纤维化；1例伴心包积液，4例胸膜或叶间胸膜增厚(图1A)，1例少量胸腔积液，未见纵隔及腋窝淋巴结肿大，未见跨裂征象。治疗后3例(3/15，20.00%)肺部病变完全吸收，9例(9/15，60.00%)吸收≥50%，3例(3/15，20.00%)吸收<50%。见表2。

图1第2组家庭 A～C.妻62岁，1月28日出现发热，2月3日胸片未见肺炎(A)，CT示右肺下叶GGO(0.6 cm×1.0 cm)，其内血管影增粗(B)； 2月29日CT示肺内病变完全吸收(C)；D、E.夫59岁，同时发病，2月6日CT(D)示双肺多发GGO及索条影(箭)，3月5日CT示病变基本吸收(E)

表1 患者一般临床资料

图2第5组家庭 A～C.妻45岁，2月6日CT示双肺GGO、实变影及索条影，左侧叶间胸膜增厚(A)，左肺上叶病变见反晕征(粗箭，B)及充气支气管征(细箭，B)，治疗后核酸转阴，2月26日CT示病变明显吸收，见少许磨玻璃样残留灶(C)； D、E.夫48岁，2月9日CT示右肺上叶磨玻璃密度结节(箭，D)、左肺上叶下舌段索条、下叶GGO及实变影(箭，E)

3 讨论

新冠病毒感染中，聚集性发病指2周内小范围内出现2例或以上有发热或呼吸道症状病例。COVID-19潜伏期1～14天，多为3～7天[3]，具有明显家庭聚集性，病情进展迅速，病毒在潜伏期具有传染性[4]，如果家庭成员中有感染者，易造成相互传染，早诊断、早隔离、早治疗至关重要。

目前检测2019-nCoV主要依赖于病原学核酸检测和血清学检测，明确病史、临床症状及X线、CT典型表现有助于临床早期诊断。

表2 影像学特征

3.1 家庭聚集性病例的临床特征

3.1.1 发病时间特点 家庭成员同时有密切接触史时，接触的病毒种类及毒力相同，患病时间相同或相近，如第5、7组家庭成员同时发病，第2组家庭成员发病时间仅间隔1天。如仅1人有密切接触史，则其他成员发病时间延迟，如第4、6组家庭，考虑与2代病毒导致密切接触者患病，其他家庭成员所染为3代病毒，传播过程中毒力可能有所减弱有关。有武汉旅居史家庭成员患病时间有差异，如第1、3组家庭，考虑可能为疫区1～3代病毒同时存在，由不同人接触病毒时间、接触程度不同所致。

3.1.2 临床表现 13例(13/16，81.25%)以发热为首发症状就诊，与文献[5-10]报道相符。第6组家庭均为高热，第2、4组家庭为低热，可能与病毒活性有关。

3.1.3 年龄与病变程度 第3组家庭父47岁，子13岁、3岁，病变均较轻，无发热或体温稍高，肺内病变较轻，累及0～3个肺叶；第6组夫妻分别为78和74岁，均为高热且病变范围及程度较重，CT显示病变均累及双肺各叶。儿童患者症状轻，可能与表达血管紧张素转换酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)的细胞数量或功能不足或ACE2 受体数量或功能不足或儿童存在保护性抗体有关[11]；而重症及死亡病例多见于老年人和有慢性基础病者[12]。

3.2 影像学特征 新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[3]根据病变范围与类型将影像学表现分为早期、进展期、重症期及吸收期。本研究中同一家庭成员肺内病变密度近似，第1组家庭均为结节影，第2、5、6、7组均为混合密度影；且病变程度相似，第1、3组家庭肺部病变均较轻，累及肺叶≤3个，且多为小结节样病灶，第4～7组病变较重，累及4～5个肺叶，尤其第6组均为70岁以上老人，双肺各叶均见GGO及实变影，为重型。治疗后肺内病灶均有不同程度好转，核酸转阴出院时多仍有残留灶，12例出院14天后复查发现肺内病灶进一步吸收，残留影多为GGO，有待继续随诊观察。实变影及GGO、小叶间隔增厚等可完全吸收或大部分吸收，小结节样病变不易吸收，考虑结节样病变可能会长期存在或机化为陈旧病变，有待进一步随访。

3.3 并发症 病变可引起胸膜及叶间胸膜增厚，胸腔积液少见，本组仅1例，与文献[13]报道相符。1例见少量心包积液，未见空洞、气胸、纵隔及皮下气肿等及纵隔、腋窝淋巴结增大。

3.4 X线检查与CT 床旁胸片操作简单、快捷，辐射剂量低，交叉感染风险低，对患者身体情况无特殊要求，尤其对危重患者，是诊断及随访的重要工具，但显示病变、特别是左下肺病变能力有限，易漏诊早期GGO、尤其双侧对称存在的小GGO。CT能发现早期肺实质及间质病变，准确判断病变大小、部位、范围、严重程度及并发症，高分辨CT薄层扫描可极大提高病变的检出率，并可快速评估治疗效果，准确判断肺内病变分型，观察恢复期肺内病情变化，具有重要诊断价值，也是评价患者能否出院的重要标准之一；但CT扫描需在密闭空间进行，除对患者身体情况有所要求外，也存在一定交叉感染风险。

总之，家庭聚集性COVID-19临床表现具有一定特点；CT在病例筛查、早期诊断、病情评估及随访中具有重要作用。