开放与关节镜下改良Broström术式治疗慢性踝关节外侧副韧带损伤的对比研究

2020-04-02陈明亮周耀君2谷成毅丁松周游

中国运动医学杂志 2020年2期

陈明亮周耀君2 谷成毅丁松周游

1 三峡大学附属仁和医院骨科（宜昌443001）

2 湖北省远安县人民医院骨科（宜昌444200）

踝关节扭伤是一种常见的运动性损伤，占所有运动损伤性疾病的15%～20%[1]。据报道，在室内运动中，每1000人中就有7人会发生踝关节扭伤[2]，但只有大约50%的踝关节扭伤患者会寻求医疗干预[3]。踝关节扭伤如果不经过正规治疗，可能发展为慢性损伤，约有10%～30%的患者因治疗不及时或方法不恰当最终发展为慢性踝关节不稳（chronic ankle instability，CAI）[4]。CAI 患者中约96.5%为踝关节外侧不稳，3.5%为内侧不稳，易发展为创伤性关节炎或继发性粘连性关节炎，严重者造成永久性功能障碍[5]。此外，由于长期感到踝关节疼痛和不适，部分患者极易产生消极情绪[6]。

临床上踝关节扭伤首选保守治疗，80%的患者踝关节功能可在保守治疗后得到改善[7]，但仍有20%的患者症状继续存在。临床上认为保守治疗6个月无效时则需要进行手术干预，手术的目的是修复松弛或撕裂甚至断裂的韧带，重建踝关节的机械稳定性[8]，最大程度恢复患者踝关节功能。踝关节外侧副韧带损伤常见的手术方式有解剖修复、非解剖重建、自体或异体移植物重建和几种手术的综合应用，例如Broström术式，Evans，Watson-Jones，Chrisman-Snook，Lee 及改良术式，Broström-Evans-Gould术等[9-12]。手术入路也是多种多样，有开放入路也有关节镜入路[13]。其中以Broström术式及其改良术式应用最为广泛，占所有踝关节韧带修复手术的80%左右[14]。

已有研究对使用开放Broström 术式[15-17]及关节镜下Broström 术式[18-21]进行踝关节外侧副韧带解剖修复的疗效进行了报道，但是涉及两种术式疗效比较的高质量临床对照实验却相对缺乏，因此，本研究观察并比较了切开入路与关节镜入路改良Broström术式治疗慢性踝关节外侧副韧带损伤的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2015年1月至2017年6月收治的急性踝关节扭伤及慢性踝关节不稳患者40例，入院完成诊断后向患者介绍手术方式及手术费用，由患者选择手术方式。将患者分为开放组（n=22）和关节镜组（n=18）。所有患者均签署手术知情同意书和伦理知情同意书。两组患者均为单侧手术，均为闭合性损伤。开放组患者年龄34.14 ± 8.60岁（18～47岁）；男15例，女7例；其中右侧为16足，左侧为6足；平均随访时间为26.7月（20～40月）。受伤原因：羽毛球1例，车祸伤4例，篮球11例，走路扭伤3例，下楼梯2例，跳舞1例，其中运动损伤13例。受伤情况：距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）损伤20例，ATFL 合并跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL）损伤2例。关节镜组患者年龄29.22 ± 13.32岁（14～60岁）；男14例，女4例；其中右侧为13 足，左侧为5 足；平均随访时间为25.3月（18～32月）。受伤原因：跳绳1例，走路扭伤1例，跆拳道1例，下车时扭伤1例，车祸伤2例，篮球6例，下楼梯6例，其中运动损伤8例。受伤情况：ATFL 损伤17例，ATFL合并CFL损伤1例。患者基本情况见表1。

表1 患者基本信息

1.2 纳入标准

1.慢性踝关节不稳，经过6个月保守治疗无效；2.术前行踝关节前抽屉试验及内翻应力试验结果为阳性，且磁共振扫描（MRI）证实踝关节外侧副韧带损伤。

1.3 排除标准

1.合并踝关节周围骨折或血管、神经、肌腱损伤；2.有既往手术史的患者，术中进行踝关节镜检后无法使用关节镜完成手术改为切开手术的患者。

1.4 诊断和评估方法

所有患者入院后通过体格检查判断韧带损伤程度，行距骨内翻应力试验和前抽屉试验。所有患者均行踝关节MRI检查以判断外侧副韧带损伤数量和严重程度（图1）。分别于术前，术后6 周、6个月、12个月和末次随访中使用AOFAS 评分量表进行疗效评价；分别于术前及术后1周、1月、6月及末次随访中使用VAS评分量表进行疼痛程度评价[22]。于患者术后各次随访中记录有无发生手术相关并发症及转归情况，记录患者踝关节活动度及运动水平的恢复程度。随访过程中向患者发放满意度调查问卷，让患者填写并记录结果[22]。

图1 MRI检查

1.5 手术方法

所有手术均由同一个经验丰富的关节镜医师团队主刀完成。手术采用患者仰卧位，常规使用椎管内麻醉，在止血带控制下完成手术。手术开始前在麻醉状态下进行前抽屉试验，再次检查踝关节稳定性。

1.5.1 开放术式

外踝远端弧形切口3 cm，切开皮肤、筋膜，从腓骨止点锐性剥离韧带复合体，踝关节需要保持背伸中立位90°，在腓骨尖上方约1 cm，即ATFL的足印区置入锚钉（Johnson & Johnson.UK.3.0 PEEK锚钉），水平褥式缝合ATFL及伸肌下支持带，收紧后再进行腓骨骨膜瓣加强缝合，最后收紧打结。如伴有CFL断裂，则在腓骨尖置入锚钉，缝合CFL。冲洗创面，止血，缝合切口，缝合完毕后进行前抽屉试验，证实踝关节的即刻稳定性，加压包扎，并为患者佩戴踝关节保护支具。见图2。

图2 开放术式

1.5.2 关节镜术式

所有患者在术前绘制手术安全区，并标记出伸肌下支持带和重要的神经、肌腱（图3a）。常规使用2.7 mm 踝关节镜头，采用标准的踝关节镜内外侧入路，外侧入路尽量靠近腓骨前缘，但需避免损伤腓浅神经。放入镜头后，首先检查关节内是否存在其他病变，如软骨损伤、踝关节撞击征、滑膜增生等。如出现上述情况，可先对其进行处理。关节内病变处理完毕后，探查腓骨远端前缘，了解ATFL 损伤情况，清理增生的滑膜组织以获得良好的手术视野，并使用刨刀对ATFL止点进行清理并新鲜化。使用射频电刀在腓骨远端上方约1 cm处进行标记，专用器械钻孔，置入第一颗锚钉（图3b），锚钉种类为3.0PEEK 锚钉（Johnson & Johnson.UK）。按照同样的步骤在第一颗锚钉上方约1 cm 处置入第二颗锚钉。两颗锚钉放置完毕后可以看到一共有2根线，4个线头（图3c）。此时手术医师可以使用肝针（直径11 mm，周长34 mm，弧度1/2）或suturelasso（Arthrex，Naples，USA）将锚钉上的缝线穿入针眼，使用inside-out 技术将缝线从标记点穿出（图3d），出针点的具体位置为踝关节前外侧，距离腓骨远端约1.5 cm。以同样的方法将缝线从前外侧向内侧依次穿出。4 根缝线相距约5 mm，目的是使所有的缝线都能穿过伸肌下支持带的斜上外束。过线完毕后在两组缝线中央使用11 号刀片做一2～3 mm 切口，再使用探勾或蚊式钳将缝线分别从中央切口勾出。使用蚊式钳将皮下组织与皮肤分离后，再将所有缝线从外侧入路穿出，此时，将踝关节牵引带取下，手术助手将踝关节保持中立位，手术医师进行收紧打结，缝合皮肤后可见3个0.5 mm的切口。手术医师再次对患者进行前抽屉试验，检查踝关节稳定性。包扎伤口后使用踝关节保护靴进行踝关节固定。

图3 关节镜术式

1.6 术后康复

患者在麻醉醒后即可开始进行直腿抬高训练，踝泵及股四头肌等长收缩训练。术后第3天开始佩戴踝关节支具下地部分负重行走。1 周后开始完全负重行走，术后4周可以不再使用支具，但需要佩戴护踝。同时，患者开始使用足踝阻力带进行主动和被动运动范围训练，并进行各个方向的阻力带练习（跖屈、背伸、内翻、外翻）。术后8周即可在佩戴护踝后开始进行体育锻炼，同时患者可以在健身房进行低水平的股四头肌肌力训练，并进行下肢其他肌肉力量训练。术后9～12周，患者继续使用护踝。术后3个月开始恢复运动。

1.7 统计学方法

采用SPSS18.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数± 标准差（±s）表示。计数资料使用χ2检验。患者组内术前及术后AOFAS功能评分及VAS 评分采用配对样本t检验。两组间比较采用独立样本t检验。术后并发症率用构成比表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本研究中，40名患者均获得随访，随访时间平均27.2月（18～40月），所有患者均为单侧手术，其中男性29例，女性11例；右侧29例，左侧11例；两组患者在性别、侧别、随访时间和手术时间方面差异无统计学意义（P＞0.05）。但是在手术切口长度和住院时间方面差异具有统计学意义（P＜0.001）。

两组病例AOFAS 评分在术后6周、6个月、12个月和末次随访时都高于术前，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；组间比较发现，术后6 周关节镜组AOFAS 评分高于开放组，差异具有统计学意义（P＜0.05），其他随访时间点两组间差异无统计学意义（表2）。两组病例VAS评分在术后1周、1个月、6个月和末次随访时都高于术前，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；组间比较发现，术后1周关节镜组VAS评分低于开放组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），其他随访时间点两组间差异无统计学意义（表3）。

在并发症方面，所有患者未出现切口感染、皮肤坏死，血管、肌腱损伤及踝关节活动受限。有3例患者出现腓浅神经损伤，其中开放组2例，关节镜组1例。3例神经损伤均未对踝关节功能造成影响，接受保守治疗后症状消除。

开放组患者术后满意度为95%（21/22），关节镜组为100%（18/18）。所有患者在术后均能进行受伤前的体育锻炼，患侧踝关节活动恢复至与健侧基本一致。

表2 患者术前及术后AOFAS评分比较

表3 患者术前及术后VAS评分比较

3 讨论

Broström 术式是1966年由Lennart Broström 首次提出的一种解剖修复踝关节外侧副韧带损伤的手术方式，其经典之处在于直接解剖修复ATFL和CFL，且不影响踝关节和距下关节的活动范围[23]。对于开放术式来说，自1966年开始，至今已有大量的文献报道，而关节镜技术近些年来才得到发展，故现有的开放术式与关节镜术式的对比研究文献仅有4篇[24-27]，这也是我们进行此项研究的主要目的。

开放改良Broström 术式的优势在于可以在直视下观察到ATFL 或CFL的具体损伤情况。如果两者同时损伤可以同时进行修复，只要将切口沿外踝弧形延长即可。对于开放改良Broström 术式，已有大量文献对其疗效进行了报道[28-30]，且都取得了令人满意的效果。本研究中，开放组患者术后AOFAS评分与VAS评分与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

随着关节镜技术的不断发展，全镜下完成踝关节外侧副韧带解剖修复已成为可能[31-33]。2009年，Corte-Real 率先在关节镜下使用改良Broström 术式进行外侧副韧带修复，28例患者术后AOFAS评分平均为85.3分（65～100分）[34]，取得了令人满意的临床疗效。本研究中20例关节镜手术患者，术后AOFAS评分与VAS评分与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

关节镜组患者术后6 周AOFAS 评分高于开放组（P＜0.05），关节镜组患者术后1 周VAS 评分低于开放组（P＜0.05）。我们认为导致这一结果的原因是关节镜技术拥有更小的切口，对组织剥离程度小，对血管神经损伤也是最小化。关节镜组患者在术后会有更好的主观感受，这对早期负重和功能锻炼也更有帮助。

Lee通过平均10.6年的随访发现，没有进行CFL重建的患者同样有优良的功能和影像学评价[35]。Ko等[36]将50例患者随机分成两组，其中一组同时修复ATFL和CFL，另一组仅修复ATFL，在长达3年的随访中，改良的Broström 手术加上额外的CFL 修复都没有表现出明显的优势。本研究有3名合并CFL损伤的患者，术前均明确诊断。其中开放组2名，关节镜组1名。开放组2名合并CFL损伤的患者术后各次随访的效果均满意，患者在术后6月已恢复运动水平，能进行跑步。关节镜组患者在术后4月已开始健身，对手术疗效十分满意。

关节镜下改良Broström 手术的并发症报道不一，Corte-Real[34]报道的病例中，出现了9例并发症，其中3例为切口延迟愈合，3例为腓浅神经麻痹，2例疤痕处存在压痛，1例深静脉血栓形成。另外有4例患者锚钉位置较突出，但患者无明显临床症状。本研究出现的3例神经损伤考虑可能是锚钉所带的缝线包绕到过多的伸肌下支持带或腓肠筋膜组织，对腓浅神经造成了牵拉，使腓浅神经张力过高，患者通过一段时间的适应后，张力有所缓解，所以症状消失。我们采取的保守治疗主要是让患者休息，同时口服一些营养神经的药物。通过随访发现，开放组2名患者在术后3个月症状有所缓解，关节镜组1名患者在术后6个月症状也得到缓解。

改良Broström 术式术后康复策略在不断改进。目前普遍的观点是术后3 天至2 周就可以让患者在穿保护靴的情况下部分负重行走，一般从第4 周开始即可完全负重。Drakos等[37]对20例标本两两配对进行了开放和关节镜下改良Broström 术式操作后，再对标本进行前抽屉试验和距骨倾斜试验的极限载荷测试，发现两组标本间的极限载荷值差异无统计学意义。因此我们认为，无论是开放组还是关节镜组，其韧带修复具备足够的强度，可以早期负重。

关节镜下改良Broström 术式虽然有诸多优势，但对于初次施行手术的关节镜医师来说可能会耗费较长的时间。本研究中按照接受手术的时间顺序，前6例患者的手术时间平均为61.6 min，后16例为48.9 min。这一结果说明关节镜下改良Broström 术式是有一个学习曲线的，临床医师应该注意到这一点。传统的开放术式和关节镜术式各有优缺点，前者优点是直视、可以处理CFL损伤、缝合更牢固，缺点是切口长；后者优点是更微创、可以处理关节内病变、住院时间短，缺点是学习曲线长、费用稍高，可根据患者情况及术者的经验选择合适的手术方式，开放手术是基础，可以作为关节镜手术的补救手术。

4 不足之处

虽然本研究对开放和关节镜下踝关节外侧副韧带损伤的手术技巧和临床疗效做了较详细的分析，但仍然存在一些不足。首先，本研究试验设计为队列研究，分组方法是由患者自行选择，证据等级（前瞻性队列研究，3 级）有待提高。对于在开放组和关节镜组中踝关节外侧副韧带损伤同时合并其他病理改变的患者以及单纯的ATFL 损伤和ATFL 合并CFL 损伤的患者，没有进行功能和疼痛方面的亚组分析，未来需要收集更多的病例进行亚组分析。本研究病例数不够多，随访时间较短，结果可能存在偏倚。