某胸科医院272名护士抗结核药物血药浓度监测知信行水平分析

2020-04-02李亚琴何仪赵嫄罗卉张耀辉

护理学报 2020年3期

李亚琴，何仪，赵嫄，罗卉，张耀辉

（西安市胸科医院 a.护理部；b.肺结核三科；c.药剂科；d.耐药结核科；e.等级评审办公室，陕西西安 710000）

血药浓度监测结果是临床调整用药剂量的重要依据，对于观察药物疗效和保证用药安全具有重要意义[1]。近年来，血药浓度监测在结核治疗中的应用越来越广泛[2-4]。抗结核药物大多属于浓度依赖性抗菌药物，研究显示抗结核药物的血药浓度与疗效具有直接相关性，血药浓度不足是疗效不佳的原因之一[5-7]。因此通过临床监测患者抗结核药物血药浓度，及时了解治疗效果，预测不良反应，调整用药方案已成为结核个体化治疗中的重要辅助手段[8]。作为标本采集的主要执行者及临床用药的观察者，护理人员对血药浓度监测的认知，以及对标本采集技能的掌握直接影响检验结果的可靠性[9]。目前，知信行模式在临床护理领域中逐渐得到应用，其可行性与有效性显而易见[10]。护士在抗结核药血药浓度监测方面的认知、态度、行为现状报道较少。本研究拟调查某胸科医院临床护士抗结核药物血药浓度监测的知信行现状，以期为推进血药浓度监测工作持续有效开展提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，于2018 年9 月选取西安市胸科医院结核内科、结核外科及重症科护士作为研究对象。纳入标准：（1）具有护士执业证书；（2）工作年限>1 年；（3）知情且同意参与本次研究。排除标准：（1）调查期间不在岗者；（2）实习护士或进修护士；（3）因疾病等各种原因不能配合调查者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表自行编制，包括性别、年龄、学历、职称、工作年限及科室。

1.2.2 抗结核药物血药浓度监测知信行问卷结合相关文献[11]自行设计，邀请3 名主任医师（擅长抗结核药物的临床剂量调控）、4 名主任护师（擅长服药后的不良反应监测）、4 名副主任护师（擅长用药后护理）通过2 轮专家函询，根据专家意见进行修改，最终确定30 个条目。从西安市胸科医院采用便利抽样法，抽取25 名与本研究纳入标准一致的护士进行预调查，问卷Cronbach α 系数为0.875，内容效度指数为0.890。问卷包括3 部分：（1）抗结核药物血药浓度监测的认知，调查临床护士对血药浓度监测基础认知的掌握情况，其中，血药浓度监测相关认知（2 题）、药物吸收的相关认知（2 题）、血药浓度监测采集步骤（1 题）、合理安排服药时间（1 题）、采血时间（3 题）以及血药浓度采集送检注意事项（1 题）。均为单选题，每题回答正确记10 分，回答错误记0 分，满分100 分。根据临床护士的该道题目答题得分该题满分的比例，计算为答题正确率。（2）抗结核药物血药浓度监测的信念，调查临床护士对血药浓度监测的主观态度和重视程度。包括抗结核药物的血药浓度与疗效具有相关性、血药浓度长期不足容易造成耐药或治疗失败、血药浓度监测可以帮助临床医生调整最佳的治疗方案等10 个条目，均采用Likert 5 级评分法，从完全不重视～极度重视分别赋值1～5 分。总分10～50 分，得分越高说明抗结核药物血药浓度监测的信念越强。（3）抗结核药物血药浓度监测行为，调查临床护士在血药浓度监测工作中的操作规范和操作意识。包括对医生开取的血药浓度监测申请单内容进行复核把关；采集血药浓度标本前，向患者宣教准确服药及采血时间；采集血药浓度标本前，告知患者服药注意事项等9 个条目，均采用Likert 5级评分法，从操作不规范～操作完全合乎规范分别赋值 1～5 分。总分 9～45 分，得分越高说明抗结核药物血药浓度监测行为越佳。

1.3 调查方法本研究采用问卷调查法，由经过统一培训的2 名调查员深入病房发放问卷。首先采用统一指导语向受试对象说明调查的目的、意义及问卷填写方法，获得其知情同意后，由其自行采用无记名方式填写。问卷当场发放，并当场收回。共发放问卷305 份，回收有效问卷272 份，有效回收率89.2%。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0 录入及分析数据，正态分布的计量资料采用描述，组间比较采用两独立样本t 检验或单因素方差分析；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 272 名胸科医院临床护士，均为女性，年龄以＜30 岁者居多，173 名（63.6%）；学历：中专及大专 157 名（57.7%），本科及以上 115 名（42.3%）；职称：护士 137 名（50.4%），护师 107 名（39.3%），主管护师及以上职称 28 名（10.3%）；工作年限：＜10 年206 名（75.8%），10～20 年 55 名（20.2%），＞20 年 11名（4.0%）；科室：结核内科 215 名（79.0%），结核外科28 名（10.3%），重症科 29 名（10.7%）。

2.2 胸科医院临床护士抗结核药物血药浓度监测知信行得分情况本组胸科医院临床护士抗结核药物血药浓度监测认知得分（74.15±15.13）分，正确率为74.15%；得分最高的条目为血药浓度采集步骤，（9.56±2.06）分；得分最低的条目为肌肉注射抗结核药的采血时间，（2.21±4.15）分。

本组胸科医院临床护士抗结核药物血药浓度监测态度得分（43.04±4.21）分；得分最高的条目为血药浓度监测需要多学科（医生、护士、药师等）协作，（4.54±0.53）分；得分最低的条目为血药浓度监测可以降低药物不良反应的发生率，（3.64±0.98）分。

本组胸科医院临床护士抗结核药物血药浓度行为得分（41.18±3.29）分；得分最高的条目为采集血药浓度标本前向患者宣教准确服药及采血时间，（4.91±0.34）分；得分最低的条目为关注医生依据血药浓度监测结果调整患者的用药方案，（4.00±1.01）分。

2.3 不同特征胸科医院临床护士抗结核药物血药浓度监测认知、态度、行为得分的比较将本组胸科医院临床护士按年龄、学历、职称、工作年限、科室分组，比较其抗结核药物血药浓度监测认知、态度、行为得分情况。结果显示：不同岗位类型、科室的胸科医院临床护士，其认知得分、态度得分、行为得分差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同学历、工作年限的胸科医院临床护士，其抗结核药物血药浓度监测认知得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、职称、工作年限的胸科医院临床护士，其抗结核药物血药浓度监测行为得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同职称的护士，其抗结核药物血药浓度监测态度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 不同特征护士抗结核药物血药浓度监测认知、态度、行为得分的比较（n=272，，分）

项目 n 认知得分态度得分行为得分年龄（岁）＜30 173 73.87±15.88 43.25±4.53 40.70±3.56 30～40 89 74.56±14.85 42.89±4.16 42.44±3.19＞40 10 75.35±14.60 40.74±4.20 38.27±2.85 F 0.089 1.614 11.356 P 0.915 0.201 ＜0.001学历中专及大专 157 72.25±14.91 42.63±4.17 41.24±3.29本科及以上 115 76.81±14.94 43.65±4.75 41.17±3.54 F 3.117 1.926 0.034 P 0.043 0.148 0.967职称护士 137 73.59±14.88 42.95±4.06 40.77±3.18护师 107 74.26±14.75 42.60±4.33 41.12±3.25主管护师及以上 27 76.51±16.26 45.29±4.68 43.53±3.47 F 0.291 2.825 5.382 P 0.832 0.039 ＜0.001工作年限（年）＜10 206 73.18±14.61 42.84±3.93 41.01±3.25 10～20 55 75.71±15.28 43.58±4.41 41.32±3.18＞20 11 84.52±16.56 44.09±4.49 43.66±3.22 F 3.416 0.207 3.568 P 0.034 0.813 0.030

3 讨论

3.1 本组胸科医院临床护士抗结核药物血药浓度监测的认知处于中等以上水平本研究结果显示，本组胸科医院临床护士的抗结核药物血药浓度监测认知得分为（74.15±15.13）分，正确率为 74.15%，处于中等以上水平。与陈玉如等[12]对呼吸科护士抗结核药物血药浓度监测水平结果类似；高于国外报道的中等偏下水平[13]。可能与国内肺结核的发病率较欧美等发达国家高，使得国内护士接触肺结核患者的概率增加，对抗结核药物血药浓度的监测培训和关注较多有关。

得分最低的条目为肌肉注射抗结核药的采血时间，（2.21±4.15）分。究其原因，护士在为患者开展肌肉注射抗结核药物后，更多关注药物所发挥的临床效果以及不良反应，而忽视了采血时间的不同亦会影响抗结核药物在血压中的浓度分布。

3.2 本组胸科医院临床护士对抗结核药物血药浓度监测的态度得分处于较高水平本研究结果显示，本组胸科医院临床护士抗结核药物血药浓度监测态度得分为（43.04±4.21）分，与总分中间值 30 分相比，处于较高水平；与陈红等[14]的研究结果一致。究其原因，由于血药浓度监测能反馈药物在人体内分解代谢速率，进而能真实地反映出药物的治疗效果以及可能出现的不良反应。因此，护士普遍血药浓度监测的态度积极。

得分最低的条目为血药浓度监测可以降低药物不良反应的发生率，（3.64±0.98）分。究其原因，影响药物不良反应的因素较多，例如患者的年龄、性别、其他药物配伍禁忌、个体的体质等均，可能造成护士在认知上的偏差，认为单纯地开展血药浓度监测可能无法有效降低发生率。

3.3 本组胸科医院临床护士血药浓度监测行为处于较高水平本研究结果显示，护士抗结核药物血药浓度监测行为得分为（41.18±3.29）分，与量表总分中间值27 分相比，处于较高水平，与文献报道[15-16]的研究结果一致。可能与护士开展护理干预的行动力较高有关，由于结核患者来院治疗的目的就是抗结核治疗，而通过对药物使用后的血药浓度开展监测是体现护理工作量的一部分，亦构成患者每日的照护内容项目。因此，血药浓度监测行为处于较高水平。

得分最低的条目为关注医生依据血药浓度监测结果调整患者的用药方案，（4.00±1.01）分。究其原因，主要是部分护士更多的是关注临床照护内容，认为用药方案是医生的权责，所以，对医生依据血药浓度监测结果来调整用药方案的重视度相对不足。

3.4 本科及以上学历、工作年限＞20 年的胸科医院临床护士，其抗结核药物血药浓度监测认知得分最高本研究结果显示，不同工作年限的胸科医院临床护士，其抗结核药物血药浓度监测认知得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。本科及以上学历的护士抗结核药物血药浓度监测认知得分较高，可能与其专业学习时间较长，基础扎实，能主动学习相关认知有关。工作年限＞20 年的护士抗结核药物血药浓度监测认知得分最高，可能与其丰富的临床经验和实践认知有关。

3.5 主管护师及以上职称的胸科医院临床护士，其抗结核药物血药浓度监测态度得分最高本研究结果显示，不同职称的胸科医院临床护士，其抗结核药物血药浓度监测态度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。主管护师及以上职称的胸科医院临床护士，抗结核药物血药浓度监测态度得分较高，究其原因，主管护师及以上职称的胸科医院临床护士在开展患者护理过程中，更注重循证的应用，结合既往的工作经验，其对用药后的病情变化更具主观能动性，通过主动监测血药浓度能及时获悉患者体内的抗结核血药浓度，进而作为循证数据，及时向医生汇报，为后续护理方案的拟订提供动态支撑。

3.6 年龄＜30 岁、主管护师及以上职称、工作年限＞20 年的胸科医院临床护士，其抗结核药物血药浓度监测行为得分最高本研究结果显示，不同年龄、职称、工作年限的胸科医院临床护士，其抗结核药物血药浓度监测行为得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。年龄＜30 岁的护士抗结核药物血药浓度监测行为得分最高，可能是年龄较轻护士担心自己临床经验不足无法全方位把控患者的抗结核药物浓度监测，延误患者病情，因此，其在该项行为上的主观能动性相对较强，付诸的行动力相对较多，且在监测过程中更注重与患者沟通及患者的服务需求。主管护师及以上职称的护士及工作年限＞20 年的护士抗结核药物血药浓度监测行为得分最高，与其工作经验与风险防范意识的增加有着明显关联性。

4 对策

针对上述结果，提出管理对策如下：（1）每周定期组织本科室所有护士参与集体研讨会，播放抗结核药物治疗的视频以及药物不良反应；（2）高职称的护士与低年资或者低职称的护士组合为对子形式，通过每日查房的方式，以交互对话形式，向其介绍抗结核药物血药浓度监测的意义、目的及注意事项，在潜移默化中加深其对药物监测的意识。（3）护士在实践工作中，强化循证护理意识，多方查阅抗结核血药浓度数据，提高对用药管理的主观能动性，为临床护理的动态制订提供循证方案，并为医生动态调整用药方案提供依据。