神经内镜下经蝶窦入路手术治疗垂体脓肿四例分析

刘小海 李茗初 陈革

垂体脓肿是临床相对罕见的鞍区病变，约占全部鞍区占位性病变的1%，且大部分发生并局限于鞍内［1⁃3］。其临床和MRI 表现与囊性垂体腺瘤、囊性颅咽管瘤和Rathke 囊肿等病变相似，常因鉴别诊断困难而误诊，导致患者预后不良［4］。如果术前能够明确诊断，通过合理应用抗生素、适量补充激素，并选择正确的手术方式，可显著改善预后。目前针对垂体脓肿的外科手术方式主要包括神经内镜下经蝶窦入路手术或开颅脓肿清除术，同时根据脓性分泌物的培养结果决定术后是否选用抗生素［4］。首都医科大学宣武医院近4 年采用神经内镜下经蝶窦入路手术治疗4 例垂体脓肿患者，通过复习相关文献，总结其病因、临床及影像学特点、治疗方法和预后，以期提高临床对垂体脓肿的诊治水平。

临床资料

一、一般资料

1.诊断标准 （1）病史中有发热、头痛、视物模糊、颞侧偏盲、乏力纳差或多饮多尿等症状。（2）鞍区增强MRI 提示鞍区占位性囊性病变，囊壁呈典型均匀强化。（3）内分泌功能测定提示腺垂体功能（甲状腺功能、肾上腺功能或性腺功能）减退。

2.纳入标准 （1）符合垂体脓肿诊断标准并于神经内镜下经蝶窦入路手术切除。（2）术中所见或术后脓性分泌物病理检查提示垂体脓肿。（3）患者及其家属对病情及手术风险知情并签署知情同意书。（4）本研究经首都医科大学宣武医院道德伦理委员会审核批准。

3.临床特点 选择2015 年1 月至2019 年8 月在我院神经外科行神经内镜下经蝶窦入路手术的垂体脓肿患者共4 例，男性2 例，女性2 例；年龄25 ～70 岁，平 均40 岁；病程2.00 ～4.50 个 月，平均为2.88 个月。其中，1 例既往有垂体腺瘤病史，7 个月前于外院行神经内镜下经蝶窦入路垂体腺瘤切除术；其余3 例均无手术史，以及鼻窦炎和颅内感染病史。（1）症状与体征：以头痛、视物模糊，以及颞侧偏盲、乏力纳差等腺垂体功能减退为主征，可伴多饮、多尿（2 例）或短暂性发热（2 例）。（2）影像学表现：鞍区MRI 检查显示鞍区囊性占位性病变，大小为11 ～18 mm，平均15.50 mm，边界清晰，根据病灶内蛋白质含量的不同，T1WI 呈低或高信号、T2WI 呈等或高信号；增强后均可见典型的包膜均匀的环形强化（图1）。（3）内分泌功能测定：术前血清学检测提示分别存在甲状腺功能减退症（4 例）、肾上腺皮质功能减退症（3 例）或性腺功能减退症（3 例）；其中3 例为甲状腺、肾上腺皮质和性腺功能减退症共患病例，1 例为单纯甲状腺功能减退症。本组4 例患者的临床资料参见表1，2。

二、治疗与转归

1.围手术期治疗 根据内分泌功能测定结果，本组4 例患者均于术前接受激素替代治疗，甲状腺功能减退症患者予左甲状腺素钠（优甲乐）50 mg/d口服、肾上腺皮质功能减退症患者予氢化可的松100 mg/d 静脉滴注；同时辅以头孢曲松3 g/d 静脉滴注。连续治疗1 ～2 周，待垂体功能减退症状有所改善即行神经内镜下经蝶窦入路垂体脓肿清除术。

2.手术方法 采用德国Storze 公司生产的神经内镜（0°镜头），术中常规开放蝶窦，清除增生的蝶窦黏膜，常规打开鞍底骨质后，生理盐水或经稀释的碘伏水反复冲洗蝶窦腔，先采用1 ml 长针头注射器穿刺鞍底，抽吸囊内脓液并留取标本，以备术后行细菌涂片或培养。“十”字形切开鞍底硬脑膜以充分显露脓肿腔，彻底清除脓性分泌物和脓肿壁，当内镜下近距离确认脓肿完全清除后，碘仿纱条填塞脓肿腔。本组有2 例患者因切开脓肿腔后脓性分泌物迅速流失，故未能获取病理标本；另2 例患者的脓性分泌物标本经病理证实，脓肿壁除纤维肉芽组织增生外，存在大量炎性渗出物，但脓液培养未见细菌生长，可能与术前预防性应用抗生素有关。4 例患者术后继续应用头孢曲松3 g/d 静脉滴注，连续治疗2 ～3 周，手术前后共行抗感染治疗约4 周；术后无一例发生脑脊液鼻漏，术后2 周拔除碘仿纱条。

3.预后与转归 本组4 例患者围手术期均未发生脑脊液鼻漏、颅内感染或术腔出血等并发症。术后2 周视力视野，以及头痛症状明显改善甚至消失；术后3 个月随访时，MRI 增强检查无脓肿复发迹象，2 例多饮多尿症状消失、3 例内分泌功能测定垂体功能恢复正常，仅1 例肾上腺皮质功能减退症患者症状无好转，需终身服用醋酸泼尼松（5 mg 晨服）。术后随访0.60 ～4.00 年，平均2.80 年，随访期间MRI 检查未发现脓肿复发迹象。

典型病例

图1 术前垂体冠状位增强T1WI，4 例患者均表现为鞍区囊性占位性病变，囊壁呈典型强化征象，囊内根据脓性分泌物蛋白质含量不同呈低或高信号（箭头所示）Figure 1 Pre⁃operative pituitary coronal enhanced T1WI in 4 patients with pituitary abscess on admission showed cystic occupying lesions in the sellar region, with typical enhancement in the cystic wall (arrows indicate) and low or high signal in the cavity regarding the different purulent protein content.

患者 男性，37 岁。主诉头痛2 个月伴双眼颞侧偏 盲1 个月，于2019 年7 月19 日 入院。患 者2 个月前无明显诱因突发持续性全头部胀痛，疼痛程度尚可忍受，口服镇痛药后症状可短时间缓解；1 个月前自觉双眼颞侧视野缩小，病程中伴短暂性发热，体温最高时可达38.3 ℃。既往无手术史，以及鼻窦炎和颅内感染病史。入院后体格检查：体温37.7 ℃；双眼颞侧偏盲，双眼视力1.0，双侧瞳孔等大、等圆，直径约2.50 mm，对光反射正常，无复视。实验室检查：甲状腺功能测定促甲状腺激素（TSH）1.13 μIU/ml、三碘甲状腺原氨酸（T3）0.67 ng/ml、游离T3（FT3）为2.12 pg/ml、甲状腺素（T4）0.60 μg/dl、游离T4（FT4）0.84 ng/dl；肾上腺皮质功能测定皮质醇（8∶00）1.49 μg/dl；性腺功能测定卵泡刺激素（FSH）1.76 mU/ml，黄体生成素（LH）0.60 mU/ml，催乳素（PRL）28.50 ng/ml，雌二醇2 pg/ml，睾酮2.23 ng/dl。影像学检查：MRI 显示鞍区囊性占位性病变，增强后囊壁呈典型的均匀环形强化（图2a ～2c）。临床诊断为垂体脓肿，予左甲状腺素钠50 mg/d 和氢化可的松100 mg/d 口服，以及头孢曲松3 g/d 静脉滴注，连续治疗1 周后，于2019 年7 月26 日行神经内镜下经蝶窦入路垂体脓肿清除术（图2d）。术中留取脓性分泌物标本，病理检查可见脓肿壁除纤维肉芽组织增生外，存在大量炎性渗出物（图2e），细菌培养呈阴性。术后继续以头孢曲松3 g/d 静脉滴注，共治疗3 周。术后1 天头痛症状即明显缓解，3 天双眼颞侧偏盲改善；术后2 周拔除碘仿纱条，出院。术后1 个月复查，内分泌功能测定血清TSH、T3、FT3、T4、FT4、皮质醇（8∶00）、FSH、LH、PRL、雌二醇和睾酮等项指标均于正常值范围，提示垂体功能恢复良好，增强MRI 显示脓肿消失（图2f，2g）。

讨 论

垂体脓肿是罕见的鞍区病变，1848 年由Heslop首 次 报 告［5］，至1914 年Simmonds［5］报 告 第2 例 病例，迄今文献仅报道约200 例垂体脓肿患者［6］。首都医科大学宣武医院神经外科自2015 年1 月至2019 年8 月于神经内镜下经蝶窦入路实施外科手术治疗垂体占位性病变患者共534 例，其中4 例为垂体脓肿，发生率约0.89%。笔者对4 例患者的诊断与治疗经过进行回顾，同时复习相关文献，以总结垂体脓肿的病因、临床和影像学特点、内分泌功能、治疗方法及预后。

垂体脓肿分为原发性和继发性两类［7］，其中继发性脓肿约占30%，常继发于垂体腺瘤出血坏死等其他鞍区病变、Rathke 囊肿、囊性垂体腺瘤、囊性颅咽管瘤等，亦可继发于鞍区病变经蝶窦入路手术后；原发性垂体脓肿约占70%，其发生机制目前尚不清楚，诱发因素包括全身或局部免疫抑制状态下的血行播散或副鼻窦炎等局部播散［8］。本组4 例患者中3 例为原发性垂体脓肿，1 例老年患者曾行神经内镜下经蝶窦入路垂体腺瘤切除术，术后1 年继发垂体脓肿。

垂体脓肿的常见致病菌为革兰阳性球菌（以葡萄球菌和链球菌为主）、革兰阴性奈瑟球菌、革兰阴性大肠杆菌、革兰阳性棒状杆菌等。原发性与继发性垂体脓肿的致病微生物存在一定差异，原发性垂体脓肿的致病微生物主要是细菌，真菌少见；继发性垂体脓肿则以烟曲霉为主要致病微生物［7⁃9］。本组4 例患者入院后先行抗生素治疗，而后再行神经内镜下经蝶窦入路垂体脓肿清除术，2 例术中打开囊腔脓性分泌物流失迅速，未能获取标本；2 例脓性分泌物术后细菌培养呈阴性，可能与术前应用抗生素有关。

表1 4 例垂体脓肿患者临床特征Table 1. Clinical characteristics in 4 patients with pituitary abscess

表2 4 例垂体脓肿患者术前垂体功能检测结果Table 2. Pituitary function in 4 patients with pituitary abscess before operation

与垂体腺瘤等其他鞍区占位性病变相比，垂体脓肿并无具有鉴别诊断价值的特征性表现，临床主要表现为头痛、腺垂体功能减退症状、视觉障碍和神经垂体功能减退症状等［10］；本组4 例患者均表现为头痛、视物模糊和颞侧偏盲、乏力纳差等腺垂体功能减退症状，2 例伴有多饮多尿，2 例发生短暂性发热。由此可见，与垂体腺瘤相比，垂体脓肿患者早期易表现出视力视野损害和垂体功能减退症状，相关原因尚无文献报道。本组4 例患者影像学检查虽显示垂体脓肿较小，平均为15.50 mm，但肿瘤生长形态均呈穹隆式向上膨隆，且其中2 例可见垂体柄增粗，易压迫视神经或视交叉，或者影响视神经或视交叉的血供，从而导致视力视野损害；此外，垂体脓肿生长迅速，短时间内即可形成对正常垂体的压迫，从而导致腺垂体和神经垂体功能紊乱。

垂体脓肿的MRI 通常表现为囊壁强化的鞍区囊性占位性病变，虽然其他垂体囊性病变如Rathke囊肿、囊性颅咽管瘤或囊性垂体腺瘤的MRI 也可见病灶周围环形强化，但结合临床表现可资鉴别［11］。据文献报道，垂体脓肿好发于鞍内和（或）鞍上（64.7%）或者仅局限于鞍内（35.3%）［12］。MRI 信号强弱程度取决于囊内蛋白质含量，表现为T1WI 低或等信号（58.8%）、T2WI 等或高信号（76.5%），多数患者神经垂体T1WI 高信号消失［13］。DWI 对垂体脓肿与垂体腺瘤囊性变的鉴别诊断具有一定帮助，垂体脓肿扩散受限，DWI 呈高信号，中心区域表观扩散系数（ADC）值降低［14］；垂体卒中在DWI 上也呈高信号，但因T2WI 的 透光作用，ADC 值 正 常 或升高［15］。本组4 例患者的鞍区增强MRI 均可见典型囊性占位性病变，伴囊壁环形均匀强化。

图2 手术前后MRI 检查、术中和病理学检查所见 2a 术前冠状位T1WI 显示鞍区占位性病变，呈等信号，垂体柄略增粗（箭头所示） 2b，2c 术前冠状位和矢状位增强T1WI 显示，囊腔不强化、囊壁均匀环形强化，垂体柄略增粗（箭头所示） 2d 术中内镜下可见瘤腔内脓性分泌物，囊壁炎性肉芽肿形成 2e 脓肿壁可见大量炎性渗出物（粉染无定形物） HE 染色 ×200 2f，2g 术后1 个月冠状位和矢状位增强T1WI 显示鞍区囊性占位性病变消失，鞍底开放，垂体柄粗细程度基本恢复正常Figure 2 Pre ⁃ and post ⁃ operative pituitary MRI, intraoperative and pathologic findings Preoperative coronal T1WI showed occupying lesions with equisignal in the sellar region (arrow indicates), and the pituitary stalk was slightly thickened (Panel 2a). Preoperative coronal(Panel 2b) and sagittal (Panel 2c) enhanced T1WI showed cystic occupying lesions in the sellar region with typical annular enhancement of the cystic wall and no enhancement of the cavity(arrows indicate), and the pituitary stalk was slightly thickened and enhanced. Intro⁃operative endoscopic image showed purulent secretion in cavity and inflammatory granuloma in cystic wall(Panel 2d). HE staining showed large inflammatory exudate in the wall of the abscess(Panel 2e). × 200 One month after operation,coronal (Panel 2f) and sagittal (Panel 2g) enhanced T1WI showed the cystic occupying lesions disappeared, the sellar floor was opened, and the enlarged pituitary stalk was narrowed obviously.

尽管垂体脓肿采用内科抗感染治疗有一定效果［16］，但仍建议一经确诊，首选外科手术治疗，推荐行经蝶窦入路垂体脓肿清除术［8⁃9］。Agyei 等［17］对文献报道的199 例垂体脓肿患者的临床资料进行总结，手术方式为神经内镜下经蝶窦入路或开颅垂体脓肿清除术，术后75.70%（81/107）患者视力改善；32.45%（49/151）内分泌功能恢复正常、33.77%（51/151）内分泌功能略有好转、22.52%（34/151）垂体功能未恢复；垂体脓肿复发率约为10%、病死率4.5%。本组4 例患者术前均接受激素替代治疗和抗生素治疗，随后行神经内镜下经蝶窦入路垂体脓肿清除术，术中可见瘤腔内有脓性分泌物，完全清除脓性分泌物和部分脓肿壁后，经生理盐水反复冲洗脓肿腔、碘仿纱条填塞引流，2 周后拔除碘仿纱条，术后继续应用抗生素，手术前后共治疗4 周；围手术期无一例发生脑脊液鼻漏、颅内感染和术腔出血等并发症；术后2 周头痛、视力视野损害、多饮多尿症状逐步改善，其中3 例垂体功能恢复正常、1 例遗留肾上腺皮质功能减退症状并需终身接受激素替代治疗，无一例脓肿复发。

综上所述，与垂体腺瘤相比，垂体脓肿患者多于疾病早期即可出现垂体功能障碍，且增强MRI 可见典型的占位性囊性病变，伴囊壁环形均匀强化，因此临床诊断并不困难。对于确诊病例，均建议行神经内镜下经蝶窦入路垂体脓肿清除术，术中留取脓性分泌物行微生物学培养，患者大多预后良好，较少复发。

利益冲突无