失灵的传染病自动预警系统

刘建华

已达国际先进标准的“传染病自动预警系统”，在此次新冠肺炎战疫中并没能达到我们预期的效果。

2008年4月，为提高全国各级疾控机构早期发现和识别传染病暴发与流行的能力，中国疾病预防控制中心（下称国家疾控中心）在全国启动了国家传染病自动预警系统（以下简称预警系统）试运行工作。根据国家疾控中心官网的刊文显示，我国是世界上成功建立传染病系统并有效服务于传染病防控工作的少数国家之一，传染病预警技术研究达到国际先进水平。

然而，本该对保障国民生命健康付予重托的预警系统，在去年12月份暴发的新冠肺炎疫情中，表现乏力。在《小康》记者采访的众多专家学者看来，“预警系统完全没有起到预警作用”。

2020年2月14日，中央全面深化改革委员会第十二次会议中提出“要解决重大公共卫生风险的预警问题，将重大疾病的流行扼杀在初期”，时至今日，新冠肺炎疫情的控制已见成效，但如何提高预警能力，进一步发挥该系统的作用，在哪些方面须进一步完善，是未来必须面对和解决的问题。

层层上报

从中国疾病预防控制中心的官网刊文中可见，目前我国的传染病预警系统已实现对鼠疫、霍乱、人感染H7N9禽流感、埃博拉出血热等33种传染病监测数据自动分析、时空聚集性实时识别、预警信号发送和响应结果实时追踪等功能。该系统已成为全国各级疾控机构及时发现传染病暴发疫情的重要工具，标志着我国传染病预警技术研究达到国际先进水平。我国是世界上成功建立传染病预警系统并有效服务于传染病防控工作的少数国家之一，与美国、瑞典、德国、荷兰等国家的同类预警系统比较，具有更加完整的异常识别、预警信号发送、预警结果响应与报告功能，预警用户规模最大，预警的灵敏度与及时性更好。

传染病自动预警系统早在2008年就在全国范围内上线，各省、市、区、县医院在临床工作中发现传染病例，填写传染病报告卡，提交给各医院信息管理系统，然后多个医院的同类型病例数据会再上传到区、市、省、国家级数据交换平台，再统一递交给国家传染病网络直报系统，最终将病例信息上传国家传染病自动预警系统。

防控传染病的关键策略之一是尽早发现传染病异常发生或增加的“苗头”，实现关口前移，而传染病早期预警技术是实现这种策略的重要手段。在过去10多年中，传染病预警技术与预警系统的研究在全球已逐步成为热点领域。

这个系统的优势很明显，对于已知传染病例的，国家可以收到自下向上的数据回馈，进而能及时响应并调配资源进行防治。但面临未知传染病例时，如此次新冠肺炎，通过各种信息可以判断出，在武汉的多家医院早在去年12月底便有一线医生发现了这种未确定传染病，但直至李文亮等8位医生在同学群发出“预警”，仍然没有得到主管部门的重视，这个系统的硬伤就暴露出来了。病例数据向上提交时会进行层层审批，这么做是为了确保数据的准确性，避免某个环节人为出错造成后续连带性不可挽回的影响，但这样一来也带来两个副作用：太多人工干预和审核机制会大大降低上报效率;同组织的审查问责制度会降低临床医生上传病例的积极性，医生背上为数据结果负责的压力之后，对待新型的未知病毒就会异常谨慎小心，生怕一旦出错会带来不必要的麻烦和影响，大多数医生可能会选择不报或者选择性乐观地将其归类为已有类似病种。

自2019年12月中旬以来，密切接触者之间已经发生了人際传播。此外，2020年1月1至11日，共有7位医务人员感染。第一批专家组是去年12月30日到达武汉的，但因源自医院一线等各方的信息有限，没能做出最合理的判断。以钟南山为首的第三批专家组进入武汉后，对整个疫情重新做出判断，抗疫才进入真正的良性轨道。

现在看来，在1月20日对武汉“封城”的重要决策，依然是为时已晚。“根据现有信息，可以认定，武汉市政府应该在2019年12月29日前后已经可以得出‘公共卫生事件即将发生或者发生的可能性增大这一结论。”法学博士于建嵘认为武汉市政府应当在2019年12月29日，不晚于2020年1月4日，根据《中华人民共和国突发事件应对法》向社会发布三级或四级警报，宣布进入预警期。

“或许早几天时间，疫情的发展也不会如此惨重。”

预警失效

医生李文亮在他的同学群里发出的“预警”信息，让这次不明疫情真正走进国人的视野，但很快被有关部门找了“谈话”，并上了中央电视台，得到了“更正”，随后又淡出了公众的关注，1月中询还召开了地方两会，该搞的庆典还是在搞，该开的会议依时在开。

“我身边的人也开始一个接一个地倒掉。1月18日，早上8点半，我们倒的第一个医生，他说‘主任，我中招了，不烧，只做了CT，肺部一大索磨玻璃。不一会儿，隔离病房的一个责任护士也告诉我，她倒了。晚上，我们的护士长也倒了。”武汉某医院急诊科主任艾芬说，大概在1月中下旬，医院的领导也陆陆续续地病倒了，包括门办主任、3位副院长。

北京大学经济学院孙祁祥、岳鸿飞撰文说，此次疫情暴发以后，国家迅速成立了疫情工作领导小组，建立了联防联控机制，相关部委、军队合力驰援武汉，全国各地快速启动疫情一级响应机制。应当说，新冠疫情宣布以后，中央及各地风险处理的方式和措施是及时有效的，但整个风险管理全流程中对风险的监测、预警、防范手段的疏漏与不足，特别是公共卫生和疾病防控体系的缺陷与薄弱，导致了疫情暴发初期险象环生。

疫情发生后，中国经济体制改革研究会副会长、东南大学资深教授、经济管理学院名誉院长华生带队的团队对疫情进行了全面追踪，“这次疫情的发生发展说明，SARS之后国家斥巨资建立的传染病网络直报系统没有起到预警作用。同时和SARS一样，在疫情发生以后相当一段时间，实际情况仍然没有得到真实的汇报和披露。”华生说，“我们要总结的问题和教训是，真实的信息为什么没有及时上传下达？”

华生说，严格来讲，直报系统失灵不是在某一个时间段的某一个环节。按照国家卫健委的通报，去年12月上旬已经有患者到医院就诊，12月中旬，多家医院陆续收到病例，如果预警机制在SARS之后建立得能够解决问题，那么在12月中旬就已经解决问题了，预防越早，代价越小。但这个精心打造的系统，在这个防疫战争中成了二战中的“马奇诺防线”——战争还没拉开序幕，防线就失守了。

就在李文亮等8位医生被宣布警示和训诫的第二天即12月31日，国家卫健委专家组就已抵达武汉。但国家卫健委专家组也没有向社会发出足够的警示。在此期间的1月10日，官方的口径先是“未发现明确的人传人证据”，4天后的1月14日，又改成了“不排除有限人传人”。一直到1月20日，第三批国家高级别专家组进驻之后，钟南山院士才公开宣布这种疾病呈现了人传人的特点。

急待改进

2019年12月26日湖北省中西医结合医院呼吸内科主任张继先将4位病人的反常结果汇报给医院，医院上报至江汉区疾控部门;12月29日，湖北省中西医结合医院开始向省、市、区疾控中心反映情况;湖北省和武汉市卫健委指示武汉市疾控中心、武汉金银潭医院和江汉区疾控中心到湖北省中西医结合医院开始流行病学调查。12月30日武汉的李文亮、刘文、谢琳卡等医生通过微信群向同事发出提醒。根据这些信息，及有非典疫情的前例，武汉市政府应该得出“公共卫生事件即将发生或者发生的可能性增大”这一重要结论。

于建嵘说，有关突发事件预警问题，《中华人民共和国突发事件应对法》规定得非常明确。第四十三条规定：“可以预警的自然灾害、事故灾难或者公共卫生事件即将发生或者发生的可能性增大时，县级以上地方各级人民政府应当根据有关法律、行政法规和国务院规定的权限和程序，发布相应级别的警报，决定并宣布有关地区进入预警期，同时向上一级人民政府报告，必要时可以越级上报，并向当地驻军和可能受到危害的毗邻或者相关地区的人民政府通报”。

作为传染病的这种公共卫生事件，中国有很系统的法律和制度。但为什么这次肺炎迟迟没能如期启动应急机制呢？

出于病人隐私和病例数据的保护，现在大多数医院产生的病患数据并没有及时同步共享。这就使得未知病毒发生时，医院都会盲目性低估其破坏力和影响，不利于组织之间进行自下向上的决策督促推进。由于传染病定性非同小可，在数据模型给传染病毒定性之后，透明开放权限不能在当地政府手里，需靠上层国家疾控中心来决策。国家疾控中心在收到数据反馈后还要派专家前往进一步核查确认。整个过程一套下来，会牺牲掉很大的时效性，不利于危险性新型传染病种的及时披露和防控。

预警数据来源于一线医生，汇集至医院，再到区县市省，一级级上报，层次繁多，审核周期长、不确定因素多，行政人为干预的因素也多，最终导致号称世界领先的预警系统形同虚设。

赴湖北新冠肺炎重症病人救治指导高级别专家组成员陈作兵说，各级医疗机构是传染病等公共卫生事件的最重要的报告人，但是，这个任务往往落实在医院的保健科，而许多医院的保健科人员缺失必要的公卫专业知识和法律知识，并且报什么疾病、如何报，有时必須征求上级部门领导同意，一些部门为了多一事不如少一事，持观望态度，迟迟不肯“吹哨”。

“通过此次疫情的各个发展阶段来看，行政干预导致没能最快从官方发出预警的可能性非常大”，一位学者如是对《小康》记者说。

清华大学苏世民书院院长薛澜从风险管理的链条入手进行了分析，风险管理最核心的是疾病控制体系，这个体系可以分成三块：首先是风险识别，这次疫情中风险识别方面发挥了很大作用，从获取基层哨所医院信息来说，其实是起到作用的。其次是风险研判，从目前的情况看，我们没有这样的机制，“我们有几个专家组，他们的作用只是咨询、建议，没有承担任何责任。我觉得传染性疾病这样重大的问题，专家机制十分关键。所以，风险研判要有体制性的安排。他们要在尽可能搜集到各种材料的情况下做出研判，这个时候，如果谁有任何隐瞒相关信息是要承担法律责任的。这个专家组也要承担相应的责任。当他们做出研判以后，也许能够确定，也许无法给出定论，但必须把他们最好的判断提交给政府部门，由政府部门来决定下面的行动——是否要向社会发布预警。”最后才是风险预警。

有区块链从业者建议称应当把区块链技术运用到预警系统中来。“区块链无中心化和不可更改的特性更能客观地反映疫情。”

基于区块链的开放性数据原则，以省级为单位，由当地疾控中心主导建立一条“疾控联盟链”，首批成员是当地省、市、区、县级的大小医院。鼓励医院积极地提交各类传染病性质的病例，每一次新数据提交后都会向全联盟链的各大医院发送广播，各个医院都设定专人负责审核上链。这么做可以对上链数据信息进行跨医院交叉验证。这样一来，医生不必担心组织体系内的上报压力，只负责呈现客观的临床数据，确保了上报数据的及时性和完整性。一旦一项新数据上链成功后，就会被加以时间戳，之后新产生的上链数据，只要病例相似度高的就会自动归类成链。如果一个新病例上链后成为了孤块，可视为临床病例尚未形成较大传染性，仅做一定预防和监控即可。如果一个新病例上链后，很快就形成了一条数据链，可设定一个阈值，达到一定数量后，疾控中心可协调当地政府力量进行匹配的防控举措。