去氧孕烯炔雌醇对药物流产不全行清宫术子宫内膜的修复作用

谭 剑

四川省甘孜藏族自治州人民医院(康定，626000)

药物流产是临床终止早期妊娠的常用手段，米非司酮配伍米索前列醇终止早孕的完全流产率达90%，但仍有10%女性会出现药物流产不彻底问题[1]。清宫术是药物流产后不全流产的有效补救措施，有较高的安全性和彻底性[2]。传统清宫术有一定盲目性，易引起子宫内膜损伤，增加宫颈撕裂、感染、宫腔粘连、子宫穿孔等并发症发生风险[3]。如何降低清宫术并发症风险，促进术后子宫内膜修复是临床医生关注的问题。本院为减少并发症发生，在清宫术中引入宫腔镜并联合应用去氧孕烯炔雌醇，本文对其应用效果进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本院妇产科门诊2016年3月—2019年3月接诊的早孕自愿药物流产且行清宫术100例。纳入标准：年龄≥18岁；药物流产前经尿妊娠试验及超声检查确诊为宫内妊娠；停经5～10周，孕囊大小与停经时间相符；药物流产后经妇科及超声检查诊断为药物流产不全[4]；无手术禁忌证或口服避孕药禁忌证；临床常规检查无异常。排除标准：年龄<18岁；生殖道炎症；其他疾病急性期；无法耐受手术；有口服避孕药物禁忌证；术前发热(体温>37.5℃)；严重肝肾功能障碍者、血栓形成者及合并恶性肿瘤；哺乳期。使用随机数字表法分为两组各50例。本研究经本院伦理委员会审批，受术者均签署知情同意书。

1.2 人工流产方法

两组诊断为药物流产不全流产后行清宫术，术前常规检查明确无手术禁忌证。IU-22型阴道检查B超仪(飞利浦公司生产)；30°硬性弯管宫腔镜(沈大公司生产)，5%葡萄糖注射液为膨宫液体。在超声引导下经阴道插入宫腔镜，宫腔镜下检查宫内妊娠物残留情况，明确残留物位置后使用刮匙反复搔刮残留物位置，检查残留物直至清除干净并组织送病理检查。术后两组受术者均常规口服抗菌药物3d。观察组在术后第1d开始口服去氧孕烯炔雌醇片(荷兰N.V.Organon，每片含去氧孕烯0.15mg+炔雌醇30μg)1片/d，持续用药3周，用药期间若月经来潮，则无需继续服药。对照组无需再给药。

1.3 观察指标

清宫术后2周、首次月经干净后3d内、第3次月经干净后3d内分别进行1次门诊或电话随访。①术后阴道流血时间，即术后当日至阴道流血完全停止所用天数。②阴道流血量，以术后阴道流血量与平时月经量行对比，分别为多于、接近、少于。③月经恢复时间，即术后第1d至月经复潮第1d的时间。④术后2周行阴道超声检查，了解子宫复旧情况，检查子宫横径、纵径、子宫内膜厚度、有无盆腔包裹性积液、宫腔积液等。⑤术后2周行宫腔镜复查，以明确有无宫腔粘连，判定宫腔粘连程度，宫腔粘连分度参考相关标准[5]。记录术后并发症发生情况，如经量减少、宫腔粘连、周期性腹痛等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

对照组年龄(26.3±3.7)岁(20～36岁)，孕(2.7±0.7)次(1～6次)，产(1.0±0.4)次(0～3次)，停经(53.5±4.7)d(43～61d)；观察组年龄(25.8±4.6)岁(19～32岁)，孕(2.4±0.7)次(1～5次)，产(1.1±0.4)次(0～4次)，停经(54.7±5.3)d(45～67d)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 子宫复旧情况比较

术后2周超声检查复查子宫复旧情况，观察组子宫内膜厚度大于对照组，子宫横径值、子宫纵径值均小于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组子宫复旧情况比较

2.3 阴道流血时间及流血量比较

两组术后阴道流血时间均≤10d，但观察组术后阴道流血时间≤5d者占比(43例，86.0%)高于对照组(25例，50.0%)，6～10d者占比(7例，14.0%)低于对照组(25例，50.0%)(χ2=14.890，14.890，均P<0.05)。对照组有1例术后阴道流血量超过平时月经量，与平素月经相比观察组术后阴道流血量少者占比(40例，80.0%)高于对照组(30例，60.0%)，量中者占比(10例，20.0%)低于对照组(19例，38.0%)(χ2=4.762、3.934，均P<0.05)，量多占比观察组(0例)与对照组(1例，2.0%)无差异(χ2=1.010,P<0.05)。

2.4 月经恢复时间比较

对照组有3例月经恢复时间<37d，观察组月经恢复时间均≤37d。观察组月经恢复时间<30d者占比高于对照组，30～37d者占比低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组月经恢复时间分布比较[例(%)]

2.5 并发症情况比较

对照组术后有1例发生宫腔粘连(粘连程度为Ⅰ度)，经量减少7例，闭经1例，周期性腹痛4例；观察组术后未见宫腔粘连和闭经，发生经量减少1例，周期性腹痛1例。观察组术后并发症总发生率(4.0%)低于对照组(26.0%)(χ2=9.490，P<0.05)。

3 讨论

药物流产是临床应用较多的一种人工流产方式，对10周内妊娠，药物流产有较高的效果和安全性。临床药物流产常用米非司酮配伍米索前列醇[6]，米非司酮具有良好的抗糖皮质激素和抗孕激素作用。米索前列醇能够有效兴奋子宫平滑肌、软化宫颈，二者配伍可使体内的孕酮活力迅速降低引发流产，同时诱发子宫强烈收缩而使妊娠组织排出体外，完全流产率较高，但仍有少数病例可发生不全流产。对不全流产者清宫术是有效补救措施。但清宫术具有痛苦性，特别是对有过清宫经历女性存在较多恐惧和抗拒，药物流产失败后仍会采取观望、等待态度而错失清宫术最佳时间，增加了手术难度以及宫内感染、宫腔粘连等风险[7]。传统清宫术操作主要依靠操作者经验，对情况复杂的流产不全病例手术难度大大增加，且容易发生清宫不彻底、子宫穿孔、子宫盆腔感染、术后大量出血、子宫复旧不良等问题。有报道显示[8]，由于清宫术需行广泛盲吸，子宫内膜损伤面易受到反复刺激而发生人工流产综合征；另外瘢痕妊娠及一些残留位置特殊的病例都需要多次清宫才能完全清除残留组织，从而增加了妇女的痛苦和对子宫内膜损伤。在清宫术中配合使用宫腔镜，能够对宫腔残留组织准确定位行搔刮，避免了操作的盲目性[9]。刮宫后再次使用宫腔镜检查残留物，有效避免了漏刮和反复搔刮对子宫内膜造成的损伤，提高清宫效果。

有研究指出[10]，孕激素有助于减少子宫内膜出血，雌激素与孕激素配伍后能够起到修复子宫内膜、预防宫腔粘连、减少阴道出血、诱导月经来潮等作用。去氧孕烯炔雌醇为短效避孕药，能促进子宫内膜修复，预防宫腔粘连，作用于宫颈管增加宫颈粘液的黏稠度，阻碍微生物进入宫腔而降低宫腔感染风险；还能抑制子宫内膜增生，对月经周期进行良性调控。本次研究显示，在清宫术后加用去氧孕烯炔雌醇的观察组，术后2周超声检查子宫内膜厚度大于对照组，子宫横径值、子宫纵径值均小于对照组。说明应用去氧孕烯炔雌醇加快了术后子宫内膜的修复，增加了子宫对外界刺激的敏感性，有助于术后子宫复旧。国内有研究显示[11]，人工流产术后应用去氧孕烯炔雌醇片，具有良好的月经周期调控作用。本研究也得出了类似结论，即观察组的阴道流血时间、月经恢复时间更短，术后阴道流血量更少。这是因为去氧孕烯炔雌醇片能够修复受损子宫内膜，缩短阴道流血时间；同时去氧孕烯炔雌醇中的雌孕激素能够诱导子宫内膜发生类似于月经周期中的增殖期、分泌期改变，停药后发生撤退性出血，进而建立正常月经周期[12-13]。本研究还显示，观察组术后并发症总发生率低于对照组，这主要是因为去氧孕烯炔雌醇能够促进子宫内膜的修复与生长，增加了宫颈粘液浓稠度，从而避免了术后上行性感染的发生。

综上所述，药物流产清宫术后口服去氧孕烯炔雌醇片可促进受术妇女的子宫内膜修复，缩短阴道出血时间，调节月经周期，降低宫腔粘连发生风险，促进了清宫术的有效性与安全性。