经脐入路常规器械腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术*

潘炳权 郁林海 朱海峰 李火明 汪 韬 顾春飞 徐国权

(上海市松江区方塔中医医院外一科，上海 201699)

腹腔镜腹股沟疝修补术已广泛应用[1]，多采用三孔手术。经脐内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)利用肚脐这一人体的天然瘢痕，可以满足患者对切口隐蔽美观的要求，且术后疼痛较三孔手术更轻[2,3]。我院自2007年11月完成第1例经脐入路腹腔镜胆囊切除术[4]以来，至2014年9月共完成3000余例[5]，积累了丰富的TUES操作经验。经脐胆囊手术采用加长器械，而疝修补手术区域表浅，无需特殊器械。2018年7月～2019年3月，我院连续为20例腹股沟疝行常规器械TUES经腹腹膜前腹股沟疝修补(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)，手术均获成功，无需辅助孔，术后随访1～6个月，无复发，现总结分析如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男18例，女2例。年龄32～76(61.8±9.7)岁。体重指数(BMI)18.3～28.5(23.47±1.97)。均为单侧疝，右侧9例，左侧11例，Gilbert分型[6]Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例，Ⅴ型2例。其中1例斜疝为传统无张力修补术后15年复发。

病例选择标准：能够耐受气腹手术的成年腹股沟疝，排除有下腹部手术史可能有粘连，以及有肝功能不全或其他原因致腹水者。

1.2 手术方法

静吸复合全身麻醉，头低脚高15°仰卧位，术者与助手均立于患者健侧。脐孔皱襞内3、7、11点位处做5 mm放射状切口(图1)，置入3枚5 mm金属trocar(图2)，充入CO2气体建立气腹，压力维持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入5 mm 30°腹腔镜和常规腹腔镜器械，腔镜直视下疝环口上方2 cm切开腹膜，分离Retzius间隙和Bogros间隙，显露耻骨联合、耻骨梳韧带。剥离还纳或横断疝囊(阴囊疝远端未作过多剥离，予以横断)，将精索腹壁化，女性患者将子宫圆韧带腹壁化，内侧过中线，下方过耻骨结节和耻骨梳韧带，外侧接近髂前上棘。疝囊剥离后见到腹膜反折线，尽量向头侧游离腹膜边缘，到髂前上棘水平腰大肌表面。扩大11点位5 mm切口置入10 mm trocar，将10 cm×15 cm Ultrapro补片(美国Ethicon)[7]卷曲后由此送入腹腔。放置补片要求内侧越过中线，下方过耻骨梳韧带，覆盖疝环口和精索(或子宫圆韧带)并延伸至腰大肌表面，覆盖整个肌耻骨孔。康派特胶固定，4-0 V-Loc180缝线(美国Covidien)连续缝合腹膜(图3)。脐部切口皮下可吸收线缝合，皮肤输液贴粘合。

2 结果

20例手术均获成功，无需辅助孔。手术时间45～80(60.7±10.9)min，术中出血<10 ml。术后6 h恢复半流质饮食及下床活动。术后第1天疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)0～2(0.7±0.8)分，均无须止痛药物。术后血清肿2例，其中1例3个月后自行吸收，1例细针抽吸3次后吸收。无尿潴留发生。术后住院2～6(3.7±1.0)d。术后随访1～6个月，平均5.2月，无腹股沟疝复发，无明显腹股沟区疼痛，切口瘢痕隐蔽(图4)。

图1 脐孔内3个5 mm切口 图2 置入3枚金属5 mm金属trocar 图3 4-0 V-Loc 180线连续缝合腹膜 图4 术后2周脐孔瘢痕隐蔽

3 讨论

TUES是近10年来诞生的腹腔镜手术新术式，通过脐孔完成传统腹腔镜多孔条件下的手术操作，具有更好的微创效果，尤其是切口愈合后隐蔽于脐部皱褶内，可以达到腹壁“无瘢痕”的效果。目前TUES主要用于胆囊切除，而在腹股沟疝修补中的应用较少。2009年Filipovic-Cugura等[8]报道1例单切口腹腔镜(single-incision laparoscopic surgery，SILS)完全腹膜外腹股沟疝修补(totally extraperitoneal repair，TEP)。2011年忻颖等[9]报道4例TUES-TAPP，使用改进trocar结合疝钉，2012年Pesta等[10]报道1例SILS-TAPP。我们在丰富的TUES腹腔镜胆囊切除术基础上，结合三孔腹腔镜TAPP的经验体会，使用常规器械行TUES-TAPP，感觉技术掌握相对比较容易。

TUES-TAPP与普通TAPP及使用单孔三通道装置完成TAPP相比具有以下优势：①切口较小，完全隐蔽在脐孔皱褶内，达到病人对美观的要求。②微创优势明显，切口小，痛苦少。仅在脐孔内做3个5 mm左右的切口，而且沿脐孔放射状分布，相比使用单孔三通道装置约30 mm切口，对脐孔组织神经的破坏更小，术后疼痛轻，本组20例术后第1天VAS评分仅为(0.7±0.8)分，均未使用止痛药物。王琪等[11]报道TAPP术后VAS评分单侧(2.0±0.5)分，双侧(2.4±0.6)分。术后离床活动早，一般术日均可离床，改善术后恢复期的生活质量。更加符合快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念[12]。③无需昂贵的单孔三通道装置，使用重复利用的5 mm金属trocar，节省住院费用。④放置补片时扩大的10 mm切口需要“8”字缝合1针，其余5 mm切口无需缝合，节省单孔三通道装置手术在穿刺进腹与手术结束时关闭切口的时间。⑤本组1例为传统无张力修补术后复发疝，内环口疝囊轻微粘连，剥离亦无操作障碍；3例Gilbert Ⅲ型，疝囊较大予以横断疝囊，既节省手术时间，又能减少组织损伤，降低术后血清肿的发生[13]。故认为TUES-TAPP亦能解决普遍认为TEP技术不宜开展的难复性疝及复发疝。

我们的操作经验：①关于脐部穿刺孔的位置选择，刚开展本手术时，可以将切口离脐中心稍远一点，之后慢慢将切口集中在脐孔皱褶处。我们选择的3、7、11点位处切口能同时兼顾双侧疝的操作。具体操作遵循以下2个原则：第一，由于精索(或子宫圆韧带)腹壁化与疝囊剥离均是自上而下，因此镜头左右放置，主操作孔在前，牵拉钳在后，视野更为清晰；第二，主操作孔与辅助孔保持最大孔距，再考虑镜头置入位置，利用30°镜完全可以通过穿插合理与操作孔器械避让。操作无需特殊长短器械。②手术器械置入部位相对集中，“筷子效应”会更加明显，不易形成标准的操作三角，故对术者技术要求更高，需要熟悉精准的结构辨认。为防止单孔手术误操作引起的出血，初期可使用超声刀分离。我们除第1例使用超声刀操作，其余病例均使用剪刀与分离钳钝锐性结合完成分离，手术顺利。③腹膜的缝合关闭，使用4-0 V-Loc180缝线虽增加了一小部分费用(缝线价格680元)，但避免单孔下打结困难，同时尽量防止撕破腹膜，节省手术时间。④助手腹腔镜视野的调控很容易受术者操作的影响，因此很多情况下术野不在视野正中心，要求两者对每一步操作有预判，操作精细，在操作受镜头视线干扰的情况下，与助手合理避让，配合默契。我们早期的TUES腹腔镜胆囊切除术也面临这些问题，经过一段时间的熟悉和练习后，操作本身并不构成难以逾越的技术障碍，手术时间会逐渐接近普通多孔腹腔镜手术，正如传统手术向腹腔镜手术转化之初所面临的适应过程一样。

综上所述，TUES-TAPP是安全、经济、可行的，手术切口隐蔽，术后疼痛轻，可在熟练掌握TUES操作技术与常规三孔TAPP手术的基础上开展，不仅在损伤程度上进一步体现了微创理念，同时也是目前实现“无瘢痕”手术目标的有效方式。本研究存在样本量小，随访时间短的问题，TUES-TAPP的安全性和有效性尚需积累更多病例继续观察。