针刀治疗早、中期股骨头坏死的系统评价和Meta分析*

王书勤，林远方**，于甜甜，韦以宗

(1.广东省深圳市中医院，深圳 518000；2.广州中医药大学第四临床医学院，深圳 518000；3.北京市昌平区光明骨伤医院，北京 100000)

股骨头坏死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)为临床常见的骨科难治性疾病，主要是因股骨头血供障碍导致骨细胞坏死、吸收，继而发生修复、再生从而导致骨结构破坏、塌陷等一系列病理变化[1]。临床上ONFH主要表现为髋关节疼痛、关节活动受限及功能障碍[2]。依照其病因可分为创伤性ONFH和非创伤性ONFH，非创伤性ONFH与激素使用、酗酒、血凝异常、过度机械应力等因素相关[3]。但无论哪一种ONFH，疾病后期均会出现股骨头结构破坏、髋关节活动障碍、患者行动能力受限等，且流行病学研究亦显示此病多发于30岁～50岁的中青年人，给患者家庭带来不同程度的心理和经济负担[4]。目前旨在改善骨代谢和微循环、降脂和抗血栓的西药如双磷酸盐类药、他汀类药、抗凝类药的疗效存在一定的局限性，晚期髋关节置换术的高费用、高风险及较多并发症亦给患者带来较大的经济负担和痛苦[5]。近年来于早、中期ONFH行针刀松解减压在改善患者症状、延缓病情进展上的疗效在临床上逐渐得到认可。因此本研究对当前针刀治疗早、中期ONFH的相关临床研究资料进行系统评价，分析疗效及安全性，以期为临床应用针刀治疗早、中期ONFH及优化临床研究设计提供依据和参考。

1 资料与方法

本研究遵从系统评价和荟萃分析的优先报告条目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA)[6]的要求进行数据统计和Meta分析。

1.1 文献来源

由2名系统评价员独立地检索以下数据库：中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、PubMed、Cochrane Library和荷兰医学文献数据库(Embase)。检索时间为建库至2019年12月31日，同时追溯纳入文献的参考文献以补充相关文献，将主题词和自由词相结合进行检索。中文检索针刀、股骨头坏死、股骨头缺血性坏死、临床试验、临床观察、随机对照试验；英文检索“acupotomy” OR “needle-knife”AND “osteonecrosis of the femoral head” OR “ONFH”。按照文献的纳入标准和排除标准，根据标题和摘要对检索到的文献进行初筛，然后对相关文献进行详细评估以判断是否纳入，最后纳入符合标准的随机对照试验并进行系统评价和Meta分析。

1.2 纳入标准

文献应符合以下要求：①研究类型为临床随机对照试验，且分组的基线资料经统计学比较，组间均质性好，语种不限；②试验组的主要干预措施应为针刀疗法或针刀结合其他疗法，当试验组为针刀及其他疗法的联合干预时，对照组的干预措施应与试验组的联合疗法相同；③临床诊断为股骨头坏死，分期应为早、中期。诊断标准为《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》[7]，Ficat-Arlet分期为Ⅰ期～Ⅱ期[8]。

1.3 排除标准

以下情况均排除：①动物实验研究文献；②专家个人经验报道的文献；③个案报道、重复报道的文献；④学位论文和会议论文文献；⑤理论综述和机制综述类文献；⑥非随机对照类临床研究文献；⑦针刀疗法非主要干预措施的文献；⑧研究对象非早、中期患者的文献；⑨数据不全且联系作者未果的文献。

1.4 文献筛选和资料提取

由两位系统评价员独立地进行文献筛选和资料提取，并进行比对。对纳入决定有分歧的文献，通过双方讨论或由第三人协助裁决。资料提取的内容包括以下信息：题目及作者、样本量、试验组及对照组干预措施、结局指标、随机分组方法等。

1.5 偏倚风险评价

由两名系统评价员独立地按照Cochrane手册推荐的偏倚风险评估工具对纳入的研究进行评价。分析评价的项目包括：①随机方法的产生；②分配隐藏的隐蔽；③对受试者及工作人员盲法设置情况；④结局指标评估的盲法设置情况；⑤试验结果数据的完整性；⑥选择性报告偏倚情况；⑦其他来源的偏倚情况。

1.6 研究质量评价

运用Jadad评分量表对纳入的临床研究进行质量评估，评价内容包括：①随机处理情况(0分～2分)；②双盲设置情况(0分～2分)；③试验退出(0分～1分)和失访(0分～2分)处理情况。得分≥3分者则被评估为高质量研究文献。

1.7 统计学方法

运用Reviewer manager 5.3软件进行统计学分析，对非连续性资料采用随机效应模型并采用风险比(risk ratios,RR)表示；对连续性资料采用比值比(odds ratios,OR)表示，同时给出95 %可信区间(confidence intervals,CI)，若纳入的研究之间存在异质性则采用随机效应模型，反之采用固定效应模型。采用Chi-square和Ⅰ2值评价纳入研究之间的异质性，Ⅰ2≥50 %为存在显著异质性。

2 结 果

2.1 文献检索及纳入研究结果

总共检索出516篇文献，经过文献筛选最终纳入文献16篇，样本量累计达1267例。具体文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选及纳入流程

2.2 纳入研究的基本资料、Jadad评分及偏倚风险评估结果

纳入的16个RCT均为两臂试验，其中针刀+中药文献8篇，比较针刀和针刺疗效的文献3篇，比较针刀和推拿疗效的文献2篇，比较针刀和牵引疗效的文献1篇，比较针刀和髓腔减压的文献2篇。VAS评分、Harris髋关节功能评分、有效率是主要的结局指标。纳入的研究的基本资料见表1，偏倚风险评价结果见图2。

表1 针刀治疗早中期股骨头坏死的随机对照研究的基本资料

图2 针刀治疗早、中期股骨头坏死的随机对照试验的偏倚风险评价

2.3 结局指标结果分析

2.3.1 针刀VS针刺

①有效率Meta分析：纳入的3个比较针刀和针刺疗效的临床研究中有2个[13～14]报道了有效率，异质性检验Chi2=0.93,Ⅰ2=0 %<50 %，说明这2项研究具有同质性，故采用固定效应模型进行分析。合并OR值为5.83，95 %可信区间为[2.48,13.69]，合并效应量检验Z=4.04(P<0.0001)，说明针刀治疗早、中期股骨头坏死的有效率高于针刺疗法，差异具有统计学意义。如图3所示。

图3 针刀与针刺治疗早、中期股骨头坏死有效率比较的Meta分析

②Harris髋关节功能评分Meta分析：纳入的3个比较针刀和针刺疗效的临床研究均报道了Harris髋关节功能评分，异质性检验Chi2=6.65,Ⅰ2=70 %>50 %，说明这3项研究存在异质性，故采用随机效应模型进行分析。合并MD值为9.19，95 %可信区间为[6.88,11.50]，合并效应量检验Z=7.80(P<0.00001)，说明在改善Harris髋关节功能评分上针刀优于针刺疗法，差异具有统计学意义。如图4所示。

图4 针刀与针刺改善Harris髋关节功能评分比较的Meta分析

2.3.2 针刀VS推拿

①VAS评分Meta分析：纳入的2个比较针刀和推拿疗效的临床研究均报道了VAS评分，异质性检验Chi2=0.25,Ⅰ2=0 %，说明这2项研究之间存在同质性，故采用固定效应模型进行分析。合并MD值为-0.58，95 %可信区间为[-0.89,-0.26]，合并效应量检验Z=3.62(P<0.0003)，说明在改善VAS评分上针刀优于推拿疗法，差异具有统计学意义。如图5所示。

图5 针刀与推拿改善VAS评分比较的Meta分析

②Harris髋关节功能评分Meta分析：纳入的2个比较针刀和推拿疗效的临床研究均报道了Harris髋关节功能评分，异质性检验Chi2=1.23,Ⅰ2=19 %，说明这2项研究之间存在同质性，故采用固定效应模型进行分析。合并MD值为10.81，95 %可信区间为[8.86,12.77]，合并效应量检验Z=10.85(P<0.00001)，说明在改善Harris髋关节功能评分上针刀优于推拿疗法，差异具有统计学意义。如图6所示。

图6 针刀与推拿改善Harris髋关节功能评分比较的Meta分析

2.3.3 针刀VS牵引

①Harris髋关节功能评分Meta分析：比较针刀和牵引疗效的临床研究均报道了Harris髋关节功能评分，异质性检验Chi2=13.88,Ⅰ2=93 %，说明这2项研究之间存在异质性，故采用随机效应模型进行分析。合并MD值为5.39，95 %可信区间为[-0.13,10.92]，合并效应量检验Z=1.91(P=0.06>0.05)，表明在改善Harris髋关节功能评分上针刀与牵引疗法差异无统计学意义。如图7所示。

图7 针刀与牵引改善Harris髋关节功能评分比较的Meta分析

2.3.4 针刀+中药VS中药

①VAS评分Meta分析：纳入的研究中有3项[9～10,19]研究报道了VAS评分，异质性检验Chi2=44.83,Ⅰ2=96 %，说明这2项研究之间存在异质性，故采用随机效应模型进行分析。合并MD值为-2.83，95 %可信区间为[-3.75,-1.91]，合并效应量检验Z=6.01(P<0.00001)，说明在改善VAS评分上针刀联合中药要优于单纯中药治疗，差异具有统计学意义。如图8所示。

图8 针刀联合中药与单纯中药改善VAS评分比较的Meta分析

②Harris髋关节功能评分Meta分析：有4项[9～10,19,22]研究报道了Harris髋关节功能评分，异质性检验Chi2=21.19,Ⅰ2=88 %，说明这4项研究之间存在异质性，故采用随机效应模型进行分析。合并MD值为16.96，95 %可信区间为[12.05,21.87]，合并效应量检验Z=6.77(P<0.00001)，表明在改善Harris髋关节功能评分上针刀联合中药要优于单纯中药治疗，差异有统计学意义。如图9所示。

图9 针刀联合中药与单纯中药改善Harris髋关节功能评分比较的Meta分析

③有效率Meta分析：有6项[9～10,19,22～24]研究报道了有效率，异质性检验Chi2=0.74,Ⅰ2=0 %，说明6项研究具有同质性，故采用固定效应模型进行分析。合并OR值为7.79，95 %可信区间为[3.91,15.52]，合并效应量检验Z=5.83(P<0.00001)，说明针刀联合中药治疗早、中期股骨头坏死的有效率高于单纯中药治疗，差异具有统计学意义。如图10所示。

图10 针刀联合中药与单纯中药治疗早、中期股骨头坏死有效率比较的Meta分析

3 讨 论

中医典籍中并无“股骨头坏死”此病名记载，根据其发病部位、症候表现和病因病机将其归属于“骨痹”、“髋骨痹”等范畴。目前股骨头坏死晚期治疗主要以人工全髋关节置换术为主，然而髋关节置换术引起的创伤、经济及心理负担并非大多数患者能承受。因此，股骨头坏死早、中期行保髋保守治疗，改善患者症状和延缓病情进展则显得尤为重要。当前股骨头坏死的保守疗法主要包括非负重功能锻炼、高压氧治疗、体外冲击波治疗、双磷酸盐类药、他汀类药、抗凝类药等，临床运用普遍，具有一定疗效。而临床上中医外治法中，针刀疗法在早、中期股骨头坏死的治疗中亦收效显著，可作为重要的辅助疗法。因此，本研究对当前针刀治疗早、中期股骨头坏死的临床疗效进行了循证分析，客观评价针刀疗法治疗早、中期股骨头坏死的临床疗效，以期为临床运用针刀治疗早、中期股骨头坏死提供循证医学证据，同时也为早、中期股骨头坏死联合疗法的开发和治疗方案的优化提供一定参考。

本研究结果表明，在股骨头坏死的早、中期时，针刀或针刀联合中药治疗较针刺、推拿或单纯中药治疗在改善疼痛和髋关节功能上有一定优势，而针刀和牵引疗法在改善髋关节功能上无显著性差异，但对这一结果的解读和理解需谨慎对待。

大多数纳入的研究并未进行随访观察，未对远期疗效进行评估，从而可能在一定程度上影响对针刀疗效的评价。另外，大多数研究并未报告针刀的安全性结果,因此从这些研究中所获得的安全性结果并不肯定和准确。

在研究质量上，本次研究纳入的文献均为国内文献，可能存在一定的偏倚风险。结合Jadad评分和图2偏倚风险评价可以看出，这些临床研究的Jadad评分均低于3分，文献质量较低，且多个研究未清楚交代随机方法的产生，这些纳入的研究亦都未交代分配隐藏和盲法实施情况，不良反应事件、安全性及随访也未详细交代，这些局限性导致这些研究结果的真实性降低。因此，基于低质量研究证据的Meta分析结果也受到影响。

在结局指标评价上，这些纳入的研究均对受试者的疼痛程度和髋关节功能进行评分评价，缺乏相对客观的影像学评价指标。因针刀改善股骨头缺血性坏死的疗效机制可能与针刀松解髋部肌肉和韧带粘连以减轻局部软组织的高张力状态，缓解肌肉挛缩，改善股骨头局部供血和髋关节异常过度机械应力有关[15,20,25]，所以结合彩超观察局部血流情况、结合磁共振成像观察股骨头星芒征及塌陷变形程度等反映和评价股骨头坏死的指标，对更客观地评价其疗效和疗效机制亦具有一定程度的意义。另外所纳入文献的有效率评价标准不统一，缺乏统一、规范的评定标准，这在一定程度上影响了对针刀治疗早、中期股骨头坏死的疗效的客观评价。

综上所述，在股骨头坏死的早、中期，针刀或针刀联合中药治疗相较于针刺、推拿或单纯中药治疗有一定优势，但由于本Meta分析纳入研究的文献质量均较低，从而对结论的真实性和科学性造成影响，故建议临床运用需谨慎对待和选择。

另外，在今后开展针刀治疗早、中期股骨头坏死的临床研究，应关注针刀联合常规、普遍性保守疗法的试验设计，探索、验证和评价联合疗法的可行性，统一、规范疗效评定标准，以期为早、中期股骨头坏死治疗方案的优化、改进提供思路。同时建议应按照STRICTA标准设计大样本、多中心的随机对照研究，对关键性结局指标进行论证，并对远期疗效进行随访跟踪评估，为针刀治疗早、中期股骨头坏死的疗效和安全性提供证据支撑。