带状疱疹后遗神经痛相关危险因素分析

孟 丹 林维茹 刘国艳

1潍坊医学院，山东潍坊，261041；2潍坊医学院附属医院皮肤科，山东潍坊，261041

PHN是带状疱疹常见的并发症，呈刀割样，烧灼样疼痛，可持续数月至数年，严重影响患者的生活质量，治疗也相当棘手,因此早期识别、加强临床干预，预防PHN的发生至关重要。目前国内外学者研究发现年龄、皮损严重程度和急性期疼痛程度与PHN的发病有关系[1]，但尚无更多的相关因素分析结论。本文收集本院513例带状疱疹住院患者，对其临床资料进行分析，探讨PHN发病相关独立危险因素，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例入选标准：①临床符合带状疱疹(HZ)诊断标准[2]。排除标准：①不能表示疼痛相关症状；②出现引起皮疹部位疼痛的相关疾病而影响VAS评分者，例如阑尾炎、胆囊炎、偏头痛、腰腿痛、肋间神经痛等。PHN诊断标准[3]:皮损完全消失后疼痛(PHN疼痛特点：HZ 皮损区疱疹消失后 1个月仍有局部的抽痛或固定的灼烧痛、间歇性刺痛、痛觉过敏)持续1个月及以上。病例入选情况：入选的513例HZ患者，依据随访发病后1个月是否有PHN，分为两组，病例组：111例，男54例，女57例；对照组：402例，男195例，女207例。两组患者在性别上无显著性差异，具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 危险因素单因素分析

1.2 相关危险因素 主要包括3方面：①一般资料：年龄、性别、吸烟史；②疾病(HZ)特征：诱因、部位、皮疹严重程度、临床分型、前驱症状、早期治疗时间、使用糖皮质激素、急性期疼痛程度；③合并基础疾病：高血压、糖尿病。

1.3 评价指标 急性期疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)[4]，按0分无疼痛到10分疼痛无法忍受进行评价，分为：轻度疼痛0～3分、中度疼痛4～6分、重度疼痛7～10分。

皮疹严重程度按手掌法评分计算[5]，轻度：皮疹面积<3%；中度：皮疹面积为 3%～5%；重度：皮疹面积>5%。

根据美国疾病控制和预防中心的标准，将吸烟史定义为：(1)吸烟者，从开始吸烟至发病至少累积吸烟达100支；(2)现在仍在吸烟者，符合吸烟者条件且发病前1个月及发病后仍继续吸烟；(3)既往吸烟者，符合吸烟者条件，发病前已戒烟至少两周。

精神/焦虑评估采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分法，按照量表协作组提供的资料：总分≥29分，可能为严重焦虑；≥21分，肯定有明显焦虑；≥14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；小于7分，没有焦虑症状。(本研究中HZ患者发病诱因为精神/焦虑的评分在7～21分之间，无严重焦虑患者)。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS Statistic 24.0统计分析，数据采用频数/百分比进行统计描述，单因素分析采用卡方检验，将单因素分析P<0.15的危险因素纳入二元logistic回归模型，变量选择采用LR前进法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PHN发病相关危险因素的单因素分析 年龄、吸烟史、诱因、部位、皮疹面积、临床分型、前驱症状、早期治疗时间、使用糖皮质激素、糖尿病与PHN的发生有统计学意义(P<0.05)，见表1，性别无统计学意义(P>0.05)。

2.2 PHN发病相关危险因素的Logistic回归分析 将表1中P<0.015的部分变量作为自变量，病情发展为PHN为因变量，将变量转换为二分类变量后进行变量的非条件Logistic回归分析，采用LR前进法筛选变量，校正其它变量后，年龄≥60岁[OR=6.013(1.694～21.341)，P=0.006]、有吸烟史[OR=3.391(1.219～9.436)，P=0.019]、发病诱因为精神/焦虑[OR=6.800(1.310～35.296)，P=0.023]、早期治疗时间>7天[OR=22.071(4.049～120.314)，P=0.000]、急性期重度疼痛[OR=21.996(2.864～168.946)，P=0.003]、糖尿病[OR=3.163(1.281～7.811)，P=0.013]为PHN的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 多因素logistic回归分析

注：糖皮质激素用法为静脉滴注甲泼尼龙0.5 mg/kg·d(连用1周后逐渐减量)

3 讨论

在本次研究中，PHN发生率为21.6%，比Opstelten等[6]报道较高，其原因可能系收住院患者病情较严重。年龄是临床公认的PHN的危险因素，本研究处于60～69岁患者其OR值为6.013，大于69岁其OR值为5.785。表示老年患者PHN的发病风险至少增加5.785倍，本研究结果与既往报道相符。究其原因考虑老年人组织及神经修复能力降低及VZV介导的特异性细胞免疫功能逐渐下降相关[1]。关于有吸烟史的HZ患者与PHN发生的关系国内外观点存在争议，本文研究显示，HZ患者有吸烟史患PHN风险更大，目前关于其机制尚未明确，考虑吸烟使细胞介导的免疫功能受损，T细胞失活，机体免疫功能发生紊乱，进而诱发病理性改变，增加病毒感染机会[7]。

患者精神处于焦虑状态是无明显诱因患者患PHN的6.800倍，提示焦虑状态使带状疱疹患者发生PHN的风险大大增加，因此对病人进行适当的医疗关怀，有针对性的进行心理治疗、心理疏导、心理咨询及心理危机干预，降低患者的焦虑、恐惧等负性情绪，提高患者治疗的配合度和积极性，有助于降低PHN的发病率。以HZ患者早期治疗时间<3天为对照，早期治疗时间>7天的OR值为22.071，明显高于48 h内治疗患者的OR值，说明早期治疗是预防HZ患者发展为PHN的重要因素。急性期疼痛是由周围神经炎性反应和皮肤损伤引起的，潜伏的 VZV 激活后开始大量复制，引起神经纤维坏死导致皮肤出现疱疹，发生炎性反应[8]。病毒引起的炎性反应越严重，急性期疼痛程度也就会越严重，就会出现“瘢痕愈合”，即重塑性改变，进而发生 PHN[9]，本研究结果显示重度急性期疼痛是PHN发生的危险因素。

合并糖尿病也是HZ患者发生PHN的独立危险因素(P<0.05)，这可能与多数糖尿病患者存在着代谢紊乱，机体的神经、血管可能出现结构异常相关，患者常伴有神经损伤和炎症反应，故糖尿病患者合并带状疱疹，皮疹不易康复，且易对患者的神经造成损伤[10]，增大了PHN的发生率。

Bagdonaite等[11]认为糖皮质激素可作为抗病毒治疗的辅助治疗措施，预防 PHN 发生，本研究 PHN 组应用糖皮质激素治疗与对照组比较有统计学差异(P<0.05，OR<1)，静脉滴注甲泼尼龙通过抑制磷酸脂酶A2活性，抑制前列腺环素生成发挥抗炎作用，缩短疱疹愈合时间，因此，静脉滴注糖皮质激素可以有效缓解神经痛及后遗神经痛的出现。当然，如果老年人患有高血压、糖尿病等慢性病，在使用糖皮质激素时要权衡利弊再使用，同时不可盲目加大使用剂量和疗程[12]。

综上所述，当HZ患者合并上述发生PHN危险因素时，应综合评估患者进一步发展为PHN的风险，及早识别出高危患者，加强患者教育，使其正确认识PHN并积极对待，及时给予抗病毒、营养神经治疗，并保证足疗程，权衡利弊后，也可静滴糖皮质激素控制皮损进一步发展。同时，在临床治疗中，也应关注患者的情绪状态，配合心理治疗，以预防PHN的发生，提高患者远期生活质量。